Anesteziyoloji ve Reanimasyon: ASA'dan Malign Hipertermiye Vaka Şifreleri

Anesteziyoloji, TUS'ta "küçük staj" başlığı altında durur ama soru sayısı ve puan getirisi hiç de küçük değildir. Nedeni basit: bu branş, farmakoloji + fizyoloji + acil + anatominin kesişiminde duruyor. Bir preoperatif değerlendirme sorusu aynı anda ASA sınıflamasını, Mallampati'yi ve efor kapasitesini yokluyor. Bir malign hipertermi sorusu kas fizyolojisini, genetiği ve antidot bilgisini aynı cümlede test ediyor.

Bu makalede anesteziyolojinin sınavda para eden yedi kalıbını kuruyoruz: preoperatif risk, havayolu değerlendirmesi, indüksiyon ajanları, kas gevşeticiler, malign hipertermi, rejyonel anestezi ve lokal anestezik toksisitesi. Her başlıkta gerçek banka sorusu var; hepsini "hangi şık neden yanlış" mantığıyla çözeceğiz.

1. Anesteziyoloji neden puan getirir?

Çünkü sorular kısa, cevap net ve tekrar eden az sayıda kalıba dayanıyor. Panik yapmadan şu dört soruyu sorarsan konunun %80'i çözülür:

1. Hasta kaçıncı ASA? (preoperatif risk)
2. Havayolu zor mu? (Mallampati, tiromental, ağız açıklığı, boyun hareketi)
3. Hangi ilaç, hangi reseptör, hangi yan etki?
4. Komplikasyon geliştiyse ilk üç adım ne?

Sınav pratiği: Anestezi sorusunda "ilk" ya da "en uygun sonraki adım" ifadesi varsa, cevap genellikle hastayı güvenceye almak (hava yolu, monitorizasyon, sıvı) ile ilgilidir; tanı koymak ikinci plandadır.

2. Preoperatif değerlendirme: ASA sınıflaması ve efor kapasitesi

ASA sınıflaması anestezinin alfabesidir. Sınavda sıklıkla "hangisi ASA II değildir" gibi ters soru gelir; bu yüzden sınırları net bilmek gerekir.

Ek olarak "E" soneki acil cerrahiyi gösterir (ASA II-E gibi).

Efor kapasitesi ayrı bir sütundur: 4 METS'in altı kötü fonksiyonel kapasite kabul edilir ve major nonkardiyak cerrahide kardiyak değerlendirmeyi gerektirir. 4 METS kabaca "merdivenin bir katını çıkmak" kadar bir efordur.

> Gerçek TUS sorusu

> "ASA fiziksel durum sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisi 'ASA II' kategorisinde yer alan bir hastayı tanımlamaz?"

> A) Sigara içen, başka hastalığı olmayan erişkin B) İstirahatte göğüs ağrısı olan stabil olmayan anjinalı hasta C) Kontrol altında tip 2 diyabet D) VKİ 35 obez hasta E) Sosyal alkol tüketicisi sağlıklı birey

>

> Cevap: B. Stabil olmayan angina hayatı tehdit eden durumdur → ASA IV. Sigara, kontrol altında DM, VKİ 35 obezite ve sosyal alkol ASA II örnekleridir. Ters soru olduğu için "en ağır" şıkkı işaretle.

Sınav pratiği: "İstirahatte" kelimesi ASA sınıflamasında eşik kelimedir. İstirahatte semptom = ciddi hastalık (III-IV). Eforla semptom, kontrol altında ise II-III aralığında kalır.

3. Havayolu değerlendirmesi: Mallampati ve arkadaşları

Zor entübasyon öngörüsü tek bir parametreyle değil, kombinasyonla yapılır. Sınavda tablo verilip "en olası öngörü" sorulur.

Mallampati sınıfları (hasta oturur, dil dışarı, "aa" der):

• I: Tonsil yatakları, uvula tamamı, yumuşak damak görünür.
• II: Uvula ucu ve yumuşak damak görünür.
• III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görünür (uvula ucu yok).
• IV: Sadece sert damak görünür.

> Gerçek TUS sorusu

> "Elektif kolesistektomi planlanan 55 yaşında erkek: kontrol altında tip 2 DM ve HT, ağız açıklığında sadece yumuşak damak ve uvula tabanı görülüyor, tiromental mesafe 5 cm, efor kapasitesi > 4 METS. ASA sınıfı ve Mallampati skoru nedir?"

> A) ASA II – Mallampati III B) ASA III – Mallampati II C) ASA II – Mallampati IV D) ASA I – Mallampati III E) ASA III – Mallampati III

>

> Cevap: A. Kontrol altındaki DM + HT = ASA II. "Yumuşak damak ve uvula tabanı" = Mallampati III (uvula ucu görünmüyor). Tiromental 5 cm zor havayolu lehinedir ama sorulan skoru değiştirmez.

> Gerçek TUS sorusu

> "Preoperatif havayolu değerlendirmesi: Mallampati IV, tiromental mesafe 5 cm, boyun ekstansiyonu < 30°, ağız açıklığı 2,5 cm. Entübasyon süreciyle ilgili en olası öngörü hangisidir?"

> A) Kolay entübasyon B) Zor havayolu (zor ventilasyon ve zor entübasyon) riski yüksek C) Sadece maske ventilasyonu zor D) Mallampati IV tek başına anlamsız E) Tiromental 5 cm güvenlidir

>

> Cevap: B. Dört parametre birden zor havayoluna işaret ediyor. Bu durumda videolaringoskop, fiberoptik bronkoskop ve supraglottik hava yolu hazır bulundurulur; uyanık entübasyon düşünülebilir.

Sınav pratiği: Tek başına Mallampati III-IV zor entübasyon için yeterli değildir; ama tabloda 2+ parametre bozuksa cevap "zor havayolu"dur. "3-3-2 kuralı" (3 parmak ağız, 3 parmak çene, 2 parmak hyoid-tiroid) da sıkça şık olur.

4. Zor havayolu algoritması: Plan A, B, C, D

Sınavda "entübasyon başarısız, ne yaparsın?" sorusunun cevabı ezber değil sıradır:

• Plan A: Laringoskopi + entübasyon (maksimum 3 deneme, en deneyimli kişi).
• Plan B: Supraglottik hava yolu (laringeal maske) ile ventilasyon.
• Plan C: Maske ventilasyonu, iki kişi, airway manevraları; başarısızsa supraglottik airway.
• Plan D: "Can't intubate, can't ventilate" → invaziv hava yolu: krikotiroidotomi (acil) veya cerrahi hava yolu.

Altın kural: "Oksijenasyon entübasyondan önce gelir." Hastayı entübe edememek ölümcül değildir; ventile edememek ölümcüldür.

Sınav pratiği: "Can't intubate, can't ventilate" ifadesi geçtiği an tek doğru cevap invaziv hava yoludur. Krikotiroidotomi, sıralamanın son basamağıdır ama geciktirilmez.

5. İndüksiyon ajanları: Hangi hastaya hangi ilaç?

> Gerçek TUS sorusu

> "Propofol ile ilgili hangisi YANLIŞTIR?"

> A) GABA-A üzerinden inhibitör etkiyi artırır B) Antiemetik özelliği vardır C) Malign hipertermiyi tetikleyen en önemli intravenöz ajandır D) Hızlı indüksiyon ve hızlı derlenme sağlar E) Enjeksiyon yerinde ağrı yapabilir

>

> Cevap: C. Propofol MH'yi tetiklemez; MH hastasında güvenli kabul edilir. Tetikleyiciler volatil anestezikler (halotan, sevofluran) ve süksinilkolindir.

Sınav pratiği: MH sorusunda "intravenöz tetikleyici" ifadesi neredeyse her zaman yanlış şıktır. İstisnasız: volatil + süksinilkolin.

6. Kas gevşeticiler: Depolarizan ve non-depolarizan

• Süksinilkolin (depolarizan): Nikotinik reseptöre bağlanır, fasikülasyon sonrası paralizi. Hızlı etki (60 sn), kısa süre (5-10 dk). MH tetikler. Kontrendikasyonlar: hiperkalemi riski (yanık > 24 saat, ezilme, spinal kord yaralanması, uzun süreli immobilizasyon), malign hipertermi öyküsü, psödokolinesteraz eksikliği (uzamış blok), açık göz yaralanması (intraoküler basınç artışı — tartışmalı).
• Non-depolarizan (roküronyum, veküronyum, atraküryum, sisatraküryum): Kompetitif antagonizma. Sugammadeks roküronyum/veküronyum için spesifik antidot; neostigmin genel revers ajan (atropin ile birlikte).
• Atraküryum: Histamin salınımı ve laudanozin (aminoasit infüzyonuyla etkileşim) ile ilişkili.

Sınav pratiği: "Yanık sonrası 3. hafta" + "süksinilkolin" = hiperkalemik arrest riski. Bu, anestezi sorularının en ölümcül tuzağıdır.

7. Malign hipertermi: Triyad ve dantrolen

MH, ryanodin reseptörü (RYR1) mutasyonu olan hastalarda volatil anestezikler veya süksinilkolinle tetiklenen hipermetabolik kastır. Sarkoplazmik retikulumdan kontrolsüz kalsiyum salınımı → sürekli kas kasılması → ısı, CO2 ve laktat üretimi.

Tanı sırası (ezber değil fizyoloji):

1. ETCO2 hızlı yükselir (en erken ve en güvenilir bulgu).
2. Maseter spazmı / genel rijidite.
3. Taşikardi, aritmi.
4. Hipertermi geç bulgudur (dakikalar içinde 1-2°C/dk artabilir).
5. Laboratuvar: laktik asidoz, hiperkalemi, CK yüksekliği, miyoglobinüri.

Tedavi:

1. Tetikleyicileri kes (vaporizatör kapat, süksinilkolini durdur).
2. %100 O2, yüksek akım, devre değişimi.
3. Dantrolen 2,5 mg/kg IV, yanıtsızsa toplam 10 mg/kg'a kadar tekrar.
4. Soğutma, sodyum bikarbonat, aritmi yönetimi (kalsiyum kanal blokeri verme!), idrar çıkışını koru.

> Gerçek TUS sorusu

> "Genel anestezi altında maseter spazmı, ETCO2'de hızlı yükselme, taşikardi ve vücut sıcaklığında artış saptanıyor. MH şüphesiyle ilgili: I. Süksinilkolin ve volatil ajanlar tetikleyici olabilir. II. Tedavide ryanodin reseptör antagonisti dantrolen kullanılır. III. Patofizyolojide SR'dan kontrolsüz kalsiyum salınımı rol oynar. Hangileri doğrudur?"

> A) Yalnız I B) I ve II C) I, II ve III D) II ve III E) Yalnız III

>

> Cevap: C. Üç öncül de doğrudur. MH'de ilk bulgu ETCO2 artışıdır; hipertermi geçtir. Dantrolen RYR1'e bağlanıp kalsiyum salınımını durdurur.

Sınav pratiği: "En erken bulgu" sorulursa cevap ETCO2'dir, ateş değil. "Antidot" sorulursa dantrolen. "Kontrendike ilaç" sorulursa kalsiyum kanal blokerleri (dantrolenle etkileşim).

8. Rejyonel anestezi: Spinal ve epidural

Spinal: L2-L3 veya L3-L4 aralığından subaraknoid mesafeye lokal anestezik. Sempatik blok → hipotansiyon, bradikardi (Bezold-Jarisch benzeri). Postural baş ağrısı (PDPH) 24-48 saatte, genç ve iğne çapı küçük hastalarda daha sık.

Epidural: Duramater dışına kateter; doz daha yüksek, etki daha yavaş, segmenter blok. Test dozu şart (intravasküler/İSG kontrolü).

Mutlak kontrendikasyonlar (spinal):

• Hasta reddi
• Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon
• Ciddi koagülopati / aktif kanama
• Ağır hipovolemi ve şok
• Artmış kafa içi basıncı
• Ciddi aort stenozu (tartışmalı ama sınavda sık şık)

Rölatif/tartışmalı: Kontrol altındaki hipertansiyon, hafif koagülopati, sepsis (tartışmalı), hasta uyumsuzluğu.

> Gerçek TUS sorusu

> "Hangisi spinal anestezi için 'mutlak' kontrendikasyonlardan biri DEĞİLDİR?"

> A) Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon B) Hastanın işlemi reddetmesi C) Ciddi koagülopati/aktif kanama D) Kontrol altındaki sistemik hipertansiyon E) Artmış kafa içi basıncı

>

> Cevap: D. Kontrol altındaki HT kontrendikasyon değildir; hatta spinal sempatik blokla tansiyonu düşürebilir ve yönetilmesi gerekir. Diğer dört şık mutlak kontrendikasyondur.

Sınav pratiği: "Mutlak değildir" tipi ters sorularda en "masum" şıkkı ara: kontrol altında HT, hafif obezite, iyi kontrol edilmiş diyabet. Bunlar genelde cevaptır.

9. Lokal anestezik toksisitesi (LAST): Sıra ve dozlar

LAST, lokal anesteziklerin sistemik dolaşıma geçmesiyle gelişir. Klinik seyir: oral uyuşma/metallik tat → tinnitus, görme bozukluğu, ajitasyon → nöbet → koma → kardiyak arrest. Bupivakain kardiyotoksiktir; lipofilik olduğu için miyokardiyal sodyum kanallarına sıkı bağlanır.

Yönetim:

1. Enjeksiyonu durdur, yardım çağır, havayolunu güvenceye al, %100 O2.
2. Nöbet → benzodiazepin (diazePAM/midazolam).
3. %20 lipid emülsiyon (Intralipid) 1,5 ml/kg bolus, ardından infüzyon 0,25 ml/kg/dk.
4. Arrest → düşük doz adrenalin (< 1 mcg/kg), vazopressin yok, uzun süreli KPR.

> Gerçek TUS sorusu

> "LAST yönetimiyle ilgili: I. İlk seçenek %20 lipid emülsiyon infüzyonudur. II. Nöbet gelişirse benzodiazepinler tercih edilir. III. Kardiyak arrestte standart CPR dozlarına göre daha düşük doz adrenalin kullanılır. Hangileri doğrudur?"

> A) I, II ve III B) I ve II C) II ve III D) Yalnız I E) Yalnız III

>

> Cevap: A. Lipid emülsiyon antidottur, nöbette benzodiazepin ilk tercihtir, arrestte adrenalin dozu 1 mcg/kg'ın altında tutulur. Yüksek doz adrenalin lipid etkinliğini azaltır.

Sınav pratiği: LAST'ta "yüksek doz adrenalin" ve "vazopressin" iki yasak kelimedir. Sınavda şık olarak görürsen doğrudan ele.

10. Monitorizasyon: Standartlar ve kapnografi

Standart monitorizasyon: EKG, noninvaziv kan basıncı, pulse oksimetri, ETCO2 (kapnografi), sıcaklık, steteskop.

Kapnografi dalga formları sınavın gözdesi:

Sınav pratiği: "Özofagus entübasyonu" sorusunun cevabı kapnografi yokluğudur (veya çok kısa süreli görünüp kaybolması). Oskültasyon ve göğüs grafisinden önce kapnografi gelir.

11. Postoperatif dönem: Üç büyük tehlike

1. Solunum depresyonu: opioid etkisi, rezidüel blok, hipotermi, obstrüktif apne. Bulgu: hipoventilasyon + sedasyon; tedavi: uyarı, O2, nalokson (0,04-0,4 mg), gerekirse CPAP.
2. Postoperatif bulantı-kusma (PONV): risk faktörleri (kadın, non-smoker, PONV öyküsü, opioid), profilakside ondansetron + deksametazon + droperidol kombinasyonu.
3. Geç MH / geç komplikasyon: ilk 24-48 saatte tekrar ısı artışı, rabdomiyoliz; dantrolen idamesi gerekebilir.

Sınav pratiği: Postoperatif "konfüzyon + ateş + taşikardi" üçlüsü MH dışında malign hipertermi dışı nedenleri de düşündürmeli (atelektazi, aspirasyon, malignite, nöroleptik malign sendrom). Ayrımda kas rijiditesi ve ETCO2 belirleyicidir.

12. Reanimasyon: Temel KPR ve ritim yönetimi

Erişkin temel yaşam desteği: 30:2, 100-120/dk, 5-6 cm derinlik, tam geri dönüş. Defibrilasyonda bifazik 120-200 J (üretici önerisine göre), monofazik 360 J.

Geri döndürülebilir nedenler (5H-5T): hipovolemi, hipoksi, hidrojen iyonu (asidoz), hipo/hiperkalemi, hipotermi; tension pnömotoraks, tamponad, toksin, tromboz (pulmoner), tromboz (koroner).

Sınav pratiği: "Şoklanabilir ritim" = VF + nabızsız VT. "Şoklanamaz" = asistoli + PEA. Adrenalin her iki grupta da var; amiodaron yalnız şoklanabilir ritimde, üçüncü şoktan sonra.

13. Master Checklist ve son söz

• [ ] ASA I sağlıklı; ASA II hafif sistemik hastalık (kontrol altında DM/HT, sigara, obezite)
• [ ] Stabil olmayan angina = ASA IV (ters soruda cevap)
• [ ] Mallampati III = yumuşak damak + uvula tabanı; IV = yalnız sert damak
• [ ] Zor havayolu: tiromental < 6 cm, ağız < 3 cm, boyun kısıtlı
• [ ] "Can't intubate, can't ventilate" → invaziv hava yolu
• [ ] Propofol MH tetiklemez, antiemetiktir; ketamin analjezik ve sempatomimetik
• [ ] MH: ilk bulgu ETCO2 ↑, antidot dantrolen 2,5 mg/kg, kalsiyum blokeri verme
• [ ] Süksinilkolin: yanık/ezilme/spinal yaralanmada hiperkalemi riski
• [ ] Sugammadeks → roküronyum/veküronyum
• [ ] Spinalde mutlak kontrendikasyon: red, enfeksiyon, koagülopati, şok, KİBAS
• [ ] LAST: lipid emülsiyon + benzodiazepin + düşük doz adrenalin
• [ ] Kapnografi yok = özofagus entübasyonu

Anesteziyoloji, ezberin en çok işe yaradığı ama ezberin tek başına yetmediği branş. Her ilacı bir fizyolojik sonuca, her komplikasyonu bir ilk üç adıma bağla. Farmakolojinin temel kavramları (dağılım hacmi, klirens, reseptör afinitiesi) zayıfsa farmakokinetik ve farmakodinamik vaka şifreleri yazısı iyi bir başlangıç; anestezik ve analjeziklerin reseptör düzeyinde ayrıntısı için SSS ilaçları vaka şifreleri yazısına geçebilirsin. Preoperatif dönemde ortopedik kırık hastasının yönetimi ise ortopedi ve travmatoloji vaka şifreleri yazısında ayrıntılı.

Sıkça Sorulan Sorular

1. Malign hiperterminin en erken bulgusu nedir?

ETCO2'de açıklanamayan hızlı yükselme. Hipertermi geç bulgudur; ateş beklemek tanıyı geciktirir.

2. Dantrolen dozu ve üst sınırı nedir?

2,5 mg/kg IV bolus, yanıtsızlıkta tekrarlanır; toplam 10 mg/kg'a kadar çıkılabilir. Yanıt alındıktan sonra 24-48 saat idame gerekebilir.

3. Süksinilkolin hangi hastalarda tehlikelidir?

Yanık, ezilme, spinal kord yaralanması ve uzun süreli immobilizasyonda (up-regülasyon nedeniyle hiperkalemik arrest), MH duyarlılığında ve psödokolinesteraz eksikliğinde.

4. Spinal anestezide en sık komplikasyon nedir?

Hipotansiyon (sempatik blok). Önlem: sıvı yüklemesi, vazopressör hazırlığı, yavaş ve düşük doz uygulama.

5. LAST'ta neden düşük doz adrenalin?

Yüksek doz adrenalin lipid emülsiyonunun etkinliğini azaltır ve aritmi riskini artırır. LAST arrestinde adrenalin < 1 mcg/kg, vazopressin kullanılmaz.

6. "Kontrol altında hipertansiyon" spinal için neden kontrendikasyon değil?

Çünkü mutlak kontrendikasyonlar anatomik veya hemodinamik çöküş yaratacak durumlardır. Kontrol altındaki HT yalnızca hipotansiyon riskini artırır; yönetilebilir.

Bu makale TUSLA Akademi için TUS soru bankasındaki gerçek vakalar ve Miller's Anesthesia temel alınarak hazırlanmıştır. Klinik uygulamada güncel kılavuzlar ve kurum protokolleri belirleyicidir.