TUS Temel Bilimler Çalışma Rehberi
Fizyoloji, farmakoloji ve temel bilimlerin ezber bozan başlıklarını TUS sınav mantığıyla bağlayan merkez sayfa.
1. "4. Günde Neden Hâlâ Sanrı Görüyor?"
24 yaşında bir adam, 2 aydır sesler duyuyor, televizyonun kendine mesaj gönderdiğine inanıyor. Şizofreni tanısıyla haloperidol başlanıyor. 4. gün kontrolde hasta sakinleşmiş ama sanrı ve halüsinasyonlar neredeyse hiç değişmemiş. Aile endişeli: "hocam ilaç işe yaramıyor mu?"
Şimdi soru: "Bu durumu en iyi açıklayan yaklaşım hangisidir?"
> Cevap: İlacın sedatif etkileri hızla başlar, ancak sanrı ve halüsinasyonların düzelmesi haftalar alır. Antipsikotiklerin sedasyon ve psikomotor yavaşlatıcı etkisi ilk günlerde belirir; pozitif semptomların (delüzyon, halüsinasyon) düzelmesi ise genellikle 2-6 hafta sürer.
Bu tek soru, Santral Sinir Sistemi (SSS) farmakolojisinin mantığını özetliyor: etki başlangıç süreleri ilaca ve hedef sisteme göre ayrışır. Sınav da tam bu ayrışmaları ölçüyor. Bu rehberde antipsikotikleri merkeze alıp tüm mantığı kuracağız.
Sınav pratiği: "Hasta 3 gündür ilaç kullanıyor, semptomlar düzelmedi, en olası açıklama nedir?" kalıbı, antipsikotiklerde her zaman geç başlangıçlı etki cevabına çıkar. Doz artırma ve ilaç değiştirme çeldiricidir.
---
2. Konunun Ağırlığı: Farmakolojide SSS Nerede Duruyor?
Farmakoloji, TUSLA bankasında 1.132 soruluk bir ders. İçinde SSS ilaçları ve özellikle antipsikotikler, en çok soru üreten bloklardan biri:
| Alan | Soru Yoğunluğu (yaklaşık) |
|---|---|
| Otonom Sinir Sistemi ilaçları | En yüksek |
| SSS ilaçları (antipsikotik, antidepresan, antiepileptik) | Yüksek |
| Kardiyovasküler ilaçlar | Yüksek |
| Genel farmakokinetik / farmakodinamik | Orta |
Antipsikotik soruları, farmakolojinin "klinik kurgu" bloğudur: vaka verir, hasta profilini verir (obez, diyabetik, intihar öyküsü, epileptik) ve sana en uygun ilacı seçtirir. Bu yüzden yan etki profili tablosunu bilmek, doğrudan puan demektir.
Sınav pratiği: Antipsikotik sorularının çoğu "ilaç adı" değil "hasta profili → ilaç seçimi" kalıbıdır. Yan etki tablosunu ezberle, hasta profilini oku, cevap kendiliğinden çıkar.
---
3. Antipsikotik Sınıflaması: Tipik mi, Atipik mi?
Antipsikotikler temel olarak ikiye ayrılır ve bu ayrım, yan etki profilinin tamamını açıklar:
| Grup | Örnekler | D2 Blokajı | EPS Riski | Prolaktin |
|---|---|---|---|---|
| Tipik (yüksek potensli) | Haloperidol, Flufenazin | Güçlü | Yüksek | Yüksek |
| Tipik (düşük potensli) | Klorpromazin, Tioridazin | Zayıf | Düşük | Orta |
| Atipik | Klozapin, Olanzapin, Ketiapin, Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol | Zayıf/parsiyel | Düşük | Risperidon/paliperidon hariç düşük |
| Üçüncü kuşak (parsiyel agonist) | Aripiprazol, Brexpiprazol, Kariprazin | Parsiyel agonist | Çok düşük | Düşük |
Üçüncü kuşak, mekanizma olarak D2 reseptörlerine parsiyel agonist olmasıyla ayrılır. Bu, hem blokaj yapıp hem de reseptörü tam bloke etmediği için ekstrapiramidal yan etki riskini belirgin düşürür.
> "32 yaşında erkek hasta, paranoid şizofreni. Haloperidol ve risperidon tedavilerinde şiddetli akatizi ve parkinsonizm gelişmiş. Yeni ilacın D2 reseptörlerinde 'intrinsic aktivite' gösteren bir ajan olduğu belirtiliyor. En olası ilaç hangisidir?"
>
> Cevap: Aripiprazol. Brexpiprazol ve kariprazin ile birlikte üçüncü kuşak antipsikotiklerin prototipidir; D2 ve D3 reseptörlerine parsiyel agonist olarak etki ettiği için ekstrapiramidal yan etki riski düşüktür.
Sınav pratiği: "Parsiyel agonist / intrinsik aktivite / dopamin stabilizatör" ifadeleri → aripiprazol. Bu üç kelime, sorudaki ilacı doğrudan verir.
---
4. D2 Blokajı ve Dört Dopaminerjik Yolak: Tüm Yan Etkilerin Haritası
Antipsikotiklerin tüm istenen ve istenmeyen etkileri, dört dopaminerjik yolaktaki D2 blokajından doğar. Bu tabloyu bilmek, konuyu ezberden mantığa çevirir:
| Yolak | Blokajın Sonucu |
|---|---|
| Mezolimbik | Pozitif semptomların (sanrı, halüsinasyon) düzelmesi — istenen etki |
| Mezokortikal | Negatif ve bilişsel semptomların kötüleşmesi |
| Nigrostriatal | Ekstrapiramidal semptomlar (parkinsonizm, akatizi, distoni) |
| Tuberoinfundibuler | Hiperprolaktinemi (galaktore, amenore, jinekomasti) |
Bu tablo sayesinde: nigrostriatal blokaj → parkinsonizm; tuberoinfundibuler blokaj → prolaktin artışı. Tek mekanizma, iki ayrı klinik tablo.
> "Antipsikotik kullanan hastada ilaç kaynaklı parkinsonizm gelişiyor. Bu hastaya levodopa vermek neden uygun değildir?"
>
> Cevap: Altta yatan psikotik semptomların şiddetlenme riski. Antipsikotikler mezolimbik yolakta aşırı dopamini kırmak için D2'yi bloke eder; ama bu blokaj nigrostriatal yolakta da olduğu için parkinsonizm gelişir. Levodopa verilirse beyindeki dopamin artar ve psikoz alevlenebilir.
Sınav pratiği: "Antipsikotik yan etkisi + tedavi" sorusunda levodopa asla doğru cevap değildir. Doğru yaklaşım antikolinerjik (biperiden) veya doz azaltma/ilaç değiştirmedir.
---
5. Ekstrapiramidal Yan Etkiler: Zaman Çizelgesi Şifresi
EPS bulguları ne zaman ortaya çıktığına göre ayrılır. Bu zaman çizelgesi, sınavın en çok sorduğu ayrımdır:
| Yan Etki | Başlangıç | Klinik |
|---|---|---|
| Akut distoni | Saatler–günler | Boyun ve göz kaslarında spazm (okülojirik kriz) |
| Akut akatizi | Günler–haftalar | İçsel huzursuzluk, yerinde duramama (en sık) |
| Parkinsonizm | Haftalar | Tremor, rijidite, bradikinezi |
| Geç (tardif) diskinezi | Aylar–yıllar | İstem dışı ağız-yüz hareketleri; geri dönüşsüz olabilir |
Kritik nokta: tardif diskinezi geç ortaya çıkar ve sıklıkla kalıcıdır. Bu nedenle erken tanınması ve ilaç değişikliği önemlidir.
Sınav pratiği: "Saatler içinde" → distoni; "birkaç günde huzursuzluk" → akatizi; "aylarda istemsiz ağız hareketi" → tardif diskinezi. Zaman ifadesi, doğru şıkkı verir.
---
6. Metabolik Yan Etkiler: Hasta Profiline Göre İlaç Seçimi
Atipik antipsikotiklerin kilo alımı, hiperglisemi ve dislipidemi riski birbirinden farklıdır. Bu tablo, "obez/diyabetik hastaya hangi antipsikotik" sorusunun tamamını çözer:
| İlaç | Kilo Alımı | Metabolik Risk |
|---|---|---|
| Klozapin | +++ | +++ |
| Olanzapin | +++ | +++ |
| Ketiapin | ++ | ++ |
| Risperidon | ++ | ++ |
| Aripiprazol | +/− | Düşük |
| Ziprasidon | +/− | En düşük |
> "34 yaşında kadın hasta, tip 2 diyabet ve obezite (BMI 34) tanılı. Şizofreni alevlenmesi için yeni bir antipsikotik planlanıyor. Kilo alımı ve hiperglisemi riski en düşük olan ajan hangisidir?"
>
> Cevap: Ziprasidon. Atipik antipsikotikler arasında kilo alımı, hiperglisemi ve dislipidemi riski en düşük olanlardan biridir; bu nedenle obez ve diyabetik hastalarda avantajlıdır. Ancak QT uzaması ve intramüsküler formunun emilim sorunları akılda tutulmalıdır.
Sınav pratiği: "Obez + diyabetik hasta" → ziprasidon veya aripiprazol. "Terapötik direnç + intihar öyküsü" → klozapin. Bu iki eşleşme, hasta profilli soruların çoğunu çözer.
---
7. Hiperprolaktinemi: Hangi İlaç, Hangi Sonuç?
D2 blokajı tuberoinfundibuler yolakta prolaktin salınımını artırır. Sonuçlar kadın ve erkekte farklı görünür:
- Kadın: Galaktore, amenore, infertilite, libido azalması.
- Erkek: Jinekomasti, libido/erektil disfonksiyon, oligospermi.
- Uzun dönem: Hipogonadotropik hipogonadizm → kemik mineral dansitesinde azalma.
Prolaktin artışı en çok tipik antipsikotikler ve risperidon/paliperidon ile görülür. Ketiapin ve klozapin prolaktini minimal etkiler.
> "Antipsikotik kullanımı sonucu gelişen hiperprolaktinemi ile ilgili hangi ifade YANLIŞTIR?"
>
> Cevap: 'Epidemiyolojik ve klinik prospektif çalışmalar, antipsikotik kullanımının insanlarda meme kanseri riskini kanıtlanmış şekilde artırdığını göstermiştir.' Prolaktin meme dokusunda mitojenik etki gösterse de geniş ölçekli klinik çalışmalarda antipsikotik kullanımı ile meme kanseri arasında kanıtlanmış nedensel ilişki gösterilmemiştir.
Sınav pratiği: "Prolaktin → mitojenik" teorik doğru olabilir ama "klinik çalışmalarda kanıtlanmış kanser artışı" ifadesi yanlış şıktır. Kanıt düzeyi ayrımı, farmakolojinin sevdiği bir tuzaktır.
---
8. Klozapin: Etkili Ama Tehlikeli
Klozapin, tedaviye dirençli şizofrenide altın standarttır. Ama yan etkileri düzenli takip gerektirir:
| Yan Etki | Özellik / Takip |
|---|---|
| Agranülositoz | %1; haftalık/belirli aralıklı hemogram zorunlu |
| Miyokardit | İlk 2 ayda; taşikardi + dispne + CRP artışı |
| Nöbet | Doz bağımlı; günlük doz >600 mg'da risk %5 |
| Metabolik sendrom | En yüksek kilo alımı ve diyabet riski |
| Antisuisidal etki | İntihar davranışını azalttığı kanıtlanmış tek antipsikotik |
> "34 yaşında erkek hasta, 5 yıllık tedaviye dirençli şizofreni ve yüksek riskli intihar girişimleri öyküsü ile izleniyor. Yeni tedaviye geçildikten sonra intihar girişimleri sıfırlanmış, ancak nötrofil sayısında düşme izleniyor. Bu ilacın intiharı azaltmasının spesifik nedeni nedir?"
>
> Cevap: Spesifik anti-suisidal etki profili. Klozapin, tedaviye dirençli şizofreni hastalarında intihar davranışını azalttığı kanıtlanmış ve bu endikasyonla FDA onayı almış tek antipsikotiktir. Nötrofil düşüşü ise agranülositoz takibi gerektiren bilinen yan etkisidir.
> "Antipsikotik ilaçların nöbet eşiği üzerine etkileriyle ilgili hangi ifade YANLIŞTIR?"
>
> Cevap: 'Klozapin, antipsikotikler arasında nöbet riskini en az artıran güvenli seçenektir.' Aksine klozapin, doz bağımlı olarak nöbet eşiğini düşürür ve doz >600 mg/gün olduğunda risk %5'e çıkabilir. Tüm antipsikotikler nöbet eşiğini doz bağımlı düşürür; düşük potensli tipikler bu risk bakımından öne çıkar.
Sınav pratiği: Klozapin'i gördüğün an üç şeyi düşün: agranülositoz (hemogram), nöbet (doz bağımlı), intihar (tek onaylı ilaç). Bu üçlü onlarca soruyu açıklar.
---
9. Tüm Atipikler, Aynı Değil: Kısa Fark Tablosu
Sınav, atipik antipsikotikleri kendi içinde de çaprazlar. Aşağıdaki farklar doğrudan sorulur:
| İlaç | Ayırt Edici |
|---|---|
| Klozapin | Agranülositoz, intihar, tedaviye direnç |
| Olanzapin | En yüksek metabolik risk, kilo |
| Ketiapin | Sedasyon belirgin; düşük EPS, düşük prolaktin |
| Risperidon | Yüksek prolaktin (diğer atipiklere göre) |
| Ziprasidon | Metabolik risk en düşük; QT uzaması |
| Aripiprazol | Parsiyel agonist, akatizi yapabilir |
| Pimozid | Tourette tiklerinde endike, QT takibi şart |
| Droperidol | Nörolept anestezi (fentanil ile) |
> "Tourette sendromu olan ve haloperidol tedavisine dirençli tikleri bulunan hastada, QT mesafesi takibi yapılarak başlanması önerilen difenilbutilpiperidin türevi antipsikotik hangisidir?"
>
> Cevap: Pimozid. Difenilbutilpiperidin grubuna aittir ve özellikle Tourette sendromundaki motor/vokal tiklerin baskılanmasında etkindir. Güçlü D2 blokörüdür; QT uzaması riski nedeniyle EKG takibi gerektirir.
> "Kısa süreli cerrahi girişim için, bilincin tam kapanmadığı ama çevreye tam ilgisizliğin (indiferans) ve güçlü analjezinin sağlandığı 'nörolept anestezi' planlanıyor. Fentanil ile birlikte kullanılacak nöroleptik hangisidir?"
>
> Cevap: Droperidol. Nörolept anestezi, güçlü bir nöroleptik (genellikle droperidol) ile bir opioidin (fentanil) kombinasyonudur; hasta hareketsiz ve çevreye ilgisizdir ama komutlara yanıt verebilir.
Sınav pratiği: "Tourette + QT takibi" → pimozid. "Nörolept anestezi + fentanil" → droperidol. Bu iki eşleşme, ilaç adı sorularının kısa yolu.
---
10. NMS ve Serotonin Sendromu: İki Acil Durumun Ayrımı
İki sendrom da ilaç kaynaklıdır ama mekanizma, bulgu ve tedavi farklıdır. Sınav bunu tabloyla sorar:
| Özellik | Nöroleptik Malign Sendrom (NMS) | Serotonin Sendromu |
|---|---|---|
| Tetikleyen | D2 blokajı (antipsikotik) | Serotonerjik artış (SSRI, MAOI) |
| Başlangıç | Günler (yavaş) | Saatler (hızlı) |
| Ateş | Yüksek (>40°C) | Yüksek |
| Kas | "Kurşun boru" rijidite | Kloni, hiperrefleksi |
| Pupil | Normal | Midriyazis |
| Sistem | Otonom instabilite + CK yüksek | Otonom instabilite |
| Tedavi | İlacı kes + dantrolen + bromokriptin | İlacı kes + siproheptadin + benzodiazepin |
Ayrım şifresi tek cümle: "Kloni/hiperrefleksi varsa serotonin, kurşun boru rijidite varsa NMS."
Sınav pratiği: NMS'de kas rijiditesi ve yüksek CK; serotonin sendromunda kloni, hiperrefleksi ve midriyazis. Bu dört kelime ayrımı tamamen çözer.
---
11. En Sık Yapılan Tuzaklar
Tuzak 1: Antipsikotik etkisinin hemen başladığını sanmak. Sedasyon hızlı, antipsikotik etki (sanrı/halüsinasyon düzelmesi) haftalar alır.
Tuzak 2: Levodopa'yı parkinsonizm tedavisi sanmak. Antipsikotik kaynaklı parkinsonizmde levodopa kullanılmaz — psikozu alevlendirir. Doğru: antikolinerjik veya doz/ilaç değişikliği.
Tuzak 3: Klozapin'i "nöbet riski en düşük" sanmak. Aksine, klozapin doz bağımlı nöbet riskini artırır (>600 mg'da %5).
Tuzak 4: Tardif diskineziyi akut sanmak. İstem dışı ağız-yüz hareketleri aylar-yıllar sonra ortaya çıkar ve kalıcı olabilir.
Tuzak 5: Ziprasidon'u "tamamen güvenli" sanmak. Metabolik riski en düşük ama QT uzaması ve emilim sorunları vardır.
Tuzak 6: Antiemetik etkiyi atlamak. Klorpromazin, haloperidol ve metoklopramid, area postrema'daki (CTZ) D2 reseptörlerini bloke ederek antiemetik etki gösterir.
> "Şiddetli bulantı ve kusma ile gelen hastada, dopaminerjik inhibisyon üzerinden antiemetik etki hedefleniyor. Klorpromazin, haloperidol ve metoklopramid birlikte verilebilir denebilir mi?"
>
> Cevap: Evet — I, II ve III. Üçü de CTZ'deki D2 reseptörlerini bloke ederek antiemetik etki gösterir. Klorpromazin ve haloperidol antipsikotik kökenlidir; metoklopramid ise bir antipsikotik olmayıp prokinetik + D2 blokörü olarak etki eder.
Sınav pratiği: "Antiemetik + D2 + CTZ" üçlüsünü gördüğünde klorpromazin, haloperidol ve metoklopramidi aynı sepete koy. Bu üçlü, antiemetik mekanizma sorularının çekirdeğidir.
---
12. Sınav Öncesi Master Checklist
- [ ] Antipsikotik etkisi haftalar alır; sedasyon ilk günlerde başlar
- [ ] Dört yolak: mezolimbik (pozitif semptom), mezokortikal (negatif semptom kötüleşir), nigrostriatal (EPS), tuberoinfundibuler (prolaktin)
- [ ] EPS zaman çizelgesi: saatler→distoni, günler→akatizi, haftalar→parkinsonizm, aylar→tardif diskinezi
- [ ] Obez/diyabetik hastaya ziprasidon veya aripiprazol
- [ ] Tedaviye direnç + intihar öyküsü → klozapin (tek onaylı antisuisidal antipsikotik)
- [ ] Klozapin takibi: hemogram (agranülositoz), miyokardit (ilk 2 ay), nöbet (>600 mg)
- [ ] Pimozid → Tourette; droperidol → nörolept anestezi (fentanil)
- [ ] Üçüncü kuşak (aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin) = D2 parsiyel agonist
- [ ] Hiperprolaktinemi: risperidon/paliperidon + tipikler; klozapin/ketiapin en az
- [ ] NMS: kurşun boru rijidite + yüksek CK + dantrolen/bromokriptin
- [ ] Serotonin sendromu: kloni + hiperrefleksi + midriyazis + siproheptadin
- [ ] Antiemetik D2: klorpromazin, haloperidol, metoklopramid (CTZ)
---
13. Sonuç: Antipsikotikler Tek Bir Tablonun Varyasyonları
Antipsikotik farmakolojisi ezber listesi gibi görünür ama aslında tek bir mekanizmanın varyasyonlarıdır. D2 blokajının dört yolaktaki etkisini anladın mı, yan etkilerin tamamını tahmin edersin. İlaçların farkını anladın mı, "hasta profiline uygun ilaç" sorularının hepsini çözersin.
Özet şifre şu: etki geç, sedasyon erken. Yan etki mekanizması: yolak haritası. İlaç seçimi: hasta profili. Klozapin: agranülositoz + nöbet + intihar. Bu dört satır, SSS farmakolojisinin antipsikotik bloğunun omurgasıdır.
Şimdi yapman gereken şu: yan etki ve hasta profili tablolarını kâğıda çiz, her ilacın tek ayırt edici özelliğini yaz, sonra TUSLA'da bu konunun sorularını çöz. Yanlışların tamamı ya "hangi yolak" ya "hangi ilaç ayırt edici" sorusuna düşecek — ikisi de aynı tabloyla kapanır.
Sıkça Sorulan Sorular
Antipsikotik etkisi ne zaman başlar?
Sedasyon ve psikomotor yavaşlama ilk günlerde, antipsikotik etki (sanrı ve halüsinasyonların düzelmesi) ise genellikle 2-6 hafta içinde belirir. Bu nedenle 3-4. günde semptomların düzelmemesi ilaç yetersizliği anlamına gelmez.
Hangi antipsikotik intihar riskini azaltır?
Klozapin. Tedaviye dirençli şizofrenide intihar davranışını azalttığı kanıtlanmış ve bu endikasyonla FDA onayı almış tek antipsikotiktir. Ancak agranülositoz nedeniyle düzenli hemogram takibi zorunludur.
Obez ve diyabetik hastada hangi antipsikotik tercih edilir?
Metabolik riski en düşük olanlar: ziprasidon ve aripiprazol. Klozapin ve olanzapin en yüksek kilo alımı ve hiperglisemi riskine sahiptir ve bu hasta grubunda öncelikli tercih değildir.
NMS ile serotonin sendromu nasıl ayırt edilir?
NMS'de D2 blokajına bağlı "kurşun boru" rijidite, yüksek CK ve yavaş başlangıç (günler); serotonin sendromunda ise kloni, hiperrefleksi, midriyazis ve hızlı başlangıç (saatler) görülür. Tedavileri farklıdır (NMS: dantrolen/bromokriptin; serotonin: siproheptadin).
Ekstrapiramidal yan etkiler ne zaman ortaya çıkar?
Akut distoni saatler-günler içinde, akatizi günler-haftalar içinde, parkinsonizm haftalar içinde, tardif diskinezi ise aylar-yıllar sonra ortaya çıkar ve kalıcı olabilir.
Antipsikotiklerin antiemetik etkisi nasıl oluşur?
Area postrema (CTZ) bölgesindeki D2 reseptörlerinin blokajıyla. Klorpromazin ve haloperidol güçlü antiemetik etki gösterir; metoklopramid ise prokinetik etkiyle birlikte aynı reseptörü bloke eder.
---
Bu makale TUSLA Akademi eğitim içerik ekibi tarafından, TUS adaylarına santral sinir sistemi ilaçlarının, özellikle antipsikotiklerin mekanizma-yan etki-ilaç seçimi zincirini veriye dayalı ve sınav odaklı biçimde sunmak amacıyla hazırlanmıştır. Farmakolojide ezber bozan genel mantığı otonom sinir sistemi sorularını saniyeler içinde çözme rehberinde ele aldık; tüm farmakolojinin temelini oluşturan genel farmakokinetik ve farmakodinamik vaka şifreleri makalesini de bu rehberle birlikte okumanı öneririz.