Psikiyatri Vaka Analizi: Semptom Kümesinden Tanıya Giden Okuma Sırası

Psikiyatri Vaka Analizi: Semptom Kümesinden Tanıya Giden Okuma Sırası

Psikiyatri soruları uzun vakalarla gelir ve çoğu aday ilk cümleden sonra kaybolur. Bu rehberde vakayı beş saniyede çerçeveye oturtmanın sırasını kuracağız.

---

Psikiyatri, TUS'ta "en çok okuma, en az işaretleme" branşı. Vaka 8-10 satır gelir, içinde bir sürü ayrıntı vardır ve aslında hepsi tek bir şeyi söyler. Aşağıdaki vaka tipik:

> Gerçek soru (TUS bankası): 24 yaşında kadın üniversite öğrencisi, son 10 gündür devam eden "aşırı neşe", uyku ihtiyacında azalma (günde 2 saat uykuyla dinç hissetme) ve hızlı konuşma şikâyetleriyle ailesi tarafından getiriliyor. Ailesi, son bir haftada kredi kartıyla ihtiyacı olmayan 50.000 TL'lik alışveriş yaptığını, kendisini "dünyayı kurtaracak seçilmiş kişi" olarak tanımladığını ve normalde çekingen biri olmasına rağmen tanımadığı kişilere para dağıttığını belirtiyor. En olası tanı?

> A) Şizofreni · B) Hipomanik epizod · C) Sınırda kişilik bozukluğu · D) Manik epizod · E) Kısa psikotik bozukluk

>

> Cevap: D. DSM-5'e göre en az 1 hafta süren kabarmış duygudurum, uyku ihtiyacında azalma, grandiyözite, aşırı para harcama ve basınçlı konuşma mevcut. İşlevsellikte belirgin bozulma ve psikotik düzeyde grandiyözite, hipomaniden ayırır.

Bu vakada tanıyı yaptıran şey semptom sayısı değil, üç ayrı filtrenin cevabı: süre, işlevsellik, psikoz var mı. Bu makalede psikiyatri vakalarını hep bu sırayla okuyacağız.

---

1. Beş Saniyelik Çerçeve: Vakayı Okumadan Önce Sor

Uzun bir psikiyatri vakası geldiğinde gözünü şu dört başlığa gezdir. Bunlar vakanın "kimlik kartı"dır:

1. Süre — 1 gün mü, 4 gün mü, 2 hafta mı, 1 ay mı, 6 ay mı? Süre, tanıyı belirleyen en sert ölçüt.
2. İşlevsellik — İşe/okula gidebiliyor mu, hastaneye yatış gerekti mi, para/madde kaybı var mı?
3. Döngüsellik — Daha önce benzer atak geçirmiş mi? Depresif dönem var mı?
4. Dışlama — Madde kullanımı, tiroid hastalığı, nörolojik hastalık, ilaç (steroid, interferon) var mı?

Bu dördünü işaretlediğinde vaka kısalıyor. Çünkü kalan ayrıntılar genelde tek bir tanının destekleyici bulgusudur.

Sınav pratiği: Vakada "laboratuvar ve fizik muayene normal" cümlesi varsa, organik neden dışlanmış demektir. Bu cümleyi gördüğünde deliryum/organik beyin sendromu şıklarını eleyebilirsin.

---

2. Süre Eşikleri: En Sert Ölçüt Tablosu

Psikiyatride tanı, çoğu zaman süreyle ayrılır. Şu tabloyu net bil:

Sınav pratiği: "Süre 5 ay" diyorsa cevap şizofreniform; "7 ay" diyorsa şizofreni. "4 gün, işlevsellik korunmuş" diyorsa hipomani; "10 gün, yatış gerekti" diyorsa mani. Bu iki çift, TUS'un en çok tekrar ettiği ayrımdır.

---

3. Psikotik Vakalar: Pozitif mi Negatif mi?

Şizofreni spektrumunda vaka okurken iki semptom grubunu ayır:

• Pozitif (gerçeklikten kopma): sanrı, halüsinasyon (en sık işitsel), dezorganize konuşma, dezorganize davranış, katatoni
• Negatif (işlev kaybı): künt duygulanım (alogi, avolisyon, anhedoni), sosyal çekilme, öz bakım azalması

Tanı için en az 6 ay süre ve en az bir ayda iki veya daha fazla aktif semptom gerekir (sanrı, halüsinasyon, dezorganize konuşma, dezorganize davranış, negatif semptom) — bunlardan en az biri sanrı, halüsinasyon veya dezorganize konuşma olmalı.

> Gerçek soru (TUS bankası): 22 yaşında üniversite öğrencisi erkek, son 7 aydır içine kapandığı, kimseyle konuşmadığı, banyo yapmayı reddettiği, takip edildiğine dair düşünceleri olduğu belirtiliyor. Muayenede duygulanımda küntlük, aloji ve referans hezeyanları saptanıyor. Madde kullanımı ve organik neden yok. En olası tanı?

> A) Şizofreniform bozukluk · B) Kısa psikotik bozukluk · C) Hezeyanlı bozukluk · D) Şizofreni · E) Şizotipal kişilik bozukluğu

>

> Cevap: D. 6 aydan uzun süre (7 ay) + referans hezeyanları + negatif semptomlar (küntlük, aloji, öz bakım azalması) = şizofreni. Süre 1-6 ay olsaydı şizofreniform, 1 aydan kısa olsaydı kısa psikotik bozukluk olurdu.

Prognoz faktörleri

Aynı tanı içinde prognoz soruları sık geliyor. İyi ve kötü prognostik faktörleri ikili gruplar hâlinde tut:

> Gerçek soru (TUS bankası): Şizofreni tanısı alan bir hastada aşağıdakilerden hangisi iyi prognostik faktörlerden biri değildir?

> A) Geç başlangıç yaşı · B) Belirgin presipite edici faktörlerin varlığı · C) Erken başlangıç yaşı · D) Pozitif semptomların baskın olması · E) Evli olması

>

> Cevap: C. Erken başlangıç yaşı kötü prognoz göstergesidir. Bu soru, tabloyu tersine çevirip sorma kalıbıdır; "değildir" ifadesini görmeyen aday yanlış şıkka gider.

---

4. Duygudurum Vakaları: Mani mi, Hipomani mi?

Bipolar spektrumda tek kritik ayrım: işlevsellik ve psikoz.

• Manik epizod: ≥ 1 hafta, kabarmış/irritabl duygudurum + enerji artışı, işlevsellikte belirgin bozulma veya hastaneye yatış, psikotik özellik olabilir.
• Hipomanik epizod: ≥ 4 gün, işlevsellik korunmuş (belirgin bozulma yok), psikoz yok, hastaneye yatış yok. Çevresi değişikliği fark eder ama kişi işine devam eder.

Bipolar sınıflaması:

• Bipolar I: en az bir manik epizod (depresif epizod şart değil)
• Bipolar II: en az bir hipomanik + en az bir majör depresif epizod (mani yok)
• Siklotimik: 2 yıl boyunca subeşik hipomani ve depresif dönemler
• Hızlı döngülü: yılda ≥ 4 epizod

> Gerçek soru (TUS bankası): 32 yaşında erkek hasta "aşırı neşeli olma, uyumama ve çok para harcama" ile getiriliyor. Bulgular: elate/irritabl duygudurum, günde 1-2 saat uyku ile yorgunluk yok, basınçlı konuşma, amaca yönelik aktivitede aşırı artış. Süre 10 gün, işlevsellik belirgin bozuk. Tanı?

> A) Siklotimik bozukluk · B) Bipolar I bozukluk, manik atak · C) Bipolar II bozukluk, hipomanik atak · D) Şizoaffektif bozukluk · E) Kısa psikotik bozukluk

>

> Cevap: B. 10 gün + belirgin işlev bozukluğu = mani. Hipomanide süre 4 gün ve işlevsellik korunur. Tek bir manik atak Bipolar I tanısı için yeterlidir.

Akut mani tedavisi

Psikotik özellikli veya şiddetli manide tek başına duygudurum düzenleyici yetmez; duygudurum düzenleyici (lityum/valproat) + atipik antipsikotik kombinasyonu ilk basamaktır.

> Gerçek soru (TUS bankası): 24 yaşında erkek hasta bir haftadır hiç uyumuyor, hızlı konuşuyor, özel güçleri olduğunu iddia ediyor, tüm parasını dağıtıyor; işitsel halüsinasyonlar mevcut. Fizik muayene ve laboratuvar normal. En uygun ilk basamak tedavi?

> A) Sadece fluoksetin · B) Düşük doz alprazolam · C) Lityum + risperidon · D) Sadece lamotrijin · E) Sertralin + ketiapin

>

> Cevap: C. Psikotik özellikli manik atakta duygudurum düzenleyici + atipik antipsikotik birlikte kullanılır. Antidepresan (A, E) maniyi alevlendirir; benzodiazepin (B) tek başına yetersizdir; lamotrijin (D) yavaş titrasyon gerektirir ve akut mani için uygun değildir.

Sınav pratiği: Mani veya hipomani varlığında antidepresan monoterapisi kontrendikedir (switch riski). Şıklarda tek başına SSRI varsa ele.

---

5. Antipsikotik Seçimi: Etkinlik ve Yan Etki Haritası

Şizofreni vakasında ilaç sorusu iki eksende gelir: etkinlik ve yan etki profili.

Antipsikotik seçimi: etkinlik ve yan etki haritası aynı kararın iki yüzü.

Tedaviye dirençli şizofreni

Tanım: en az iki farklı antipsikotiğin uygun doz ve sürede (genelde ≥ 6 hafta) kullanılmasına rağmen yeterli yanıt alınamaması. Altın standart: klozapin.

> Gerçek soru (TUS bankası): 26 yaşında erkek hasta 6 yıldır şizofreni tanısıyla takip ediliyor. Son 2 yılda uygun doz ve sürede risperidon, ardından olanzapin kullanmasına rağmen işitsel halüsinasyonlar ve perseküsyon sanrılarında gerileme yok; PANSS yüksek. En uygun farmakoterapi?

> A) Haloperidol eklenmesi · B) Risperidon dozunun supraterapötik düzeye çıkarılması · C) EKT planlanması · D) Klozapin tedavisine başlanması · E) Aripiprazol ile kombinasyon

>

> Cevap: D. İki farklı antipsikotiğe yanıtsızlık = tedaviye dirençli şizofreni; klozapin endikedir. Klozapin ayrıca intihar riskini azalttığı kanıtlanmış tek antipsikotiktir.

Klozapin güvenliği

• Agranülositoz: yıllık izlem zorunlu; ANC < 1500/mm³ olduğunda ilaç kesilir ve hematoloji konsültasyonu yapılır.
• Miyokardit: ilk 2 ayda, özellikle ilk 2-4 haftada; taşikardi, göğüs ağrısı, dispne, CRP/troponin yüksekliği.
• NMS riski ve nöbet eşiği düşüklüğü diğer önemli başlıklar.

> Gerçek soru (TUS bankası): Klozapin tedavisi başlanan hastada tedavinin kesin olarak kesilmesini ve hematoloji konsültasyonunu gerektiren agranülositoz sınırı?

> A) ANC < 2000/mm³ · B) ANC < 1500/mm³ · C) Beyaz küre < 4000/mm³ · D) Trombosit < 100.000/mm³ · E) Hemoglobin < 10 g/dL

>

> Cevap: B. Kesme sınırı mutlak nötrofil sayısının 1500/mm³ altına düşmesidir.

Metabolik yan etki sıralaması

> Gerçek soru (TUS bankası): Atipik antipsikotik sonrası belirgin kilo alımı, hiperlipidemi ve tip 2 diyabet riski en yüksek olan ilaç?

> A) Aripiprazol · B) Ziprasidon · C) Haloperidol · D) Olanzapin · E) Amisülpirid

>

> Cevap: D. Klozapin ve olanzapin, H1 ve 5-HT2C afiniteleri nedeniyle en yüksek metabolik riski taşır. Aripiprazol ve ziprasidon metabolik açıdan nötrdür.

Sınav pratiği: "Kilo aldı, kan şekeri yükseldi" → olanzapin/klozapin. "EPS, distoni, parkinsonizm" → haloperidol gibi yüksek potanslı tipikler. Bu iki yan etki profili asla aynı ilaçta öne çıkmaz.

---

6. Ekstrapiramidal Sendromlar: Dörtlü Ayrım

Antipsikotik kullanan hastada hareket bozukluğu gördüğünde dört tanıyı ayır:

Sınav pratiği: Akatizi, ajitasyonla karıştırılan klasik tuzaktır: hasta "içimde bir huzursuzluk var, duramıyorum" der. Dozu artırmak tabloyu kötüleştirir — doğru cevap doz azaltma veya beta-blokerdir.

---

7. Nöroleptik Malign Sendrom vs Serotonin Sendromu

Bu ikili, psikiyatri-aranjman sınavının favori ayrımı.

> Gerçek soru (TUS bankası): 28 yaşında erkek hasta, şizofreni tanısıyla yüksek doz haloperidol alırken getiriliyor. Ateş 39,5 °C, yaygın kurşun boru rijiditesi, konfüzyon, taşikardi ve labil tansiyon; CK 15.000 U/L. Tanı ve en uygun farmakolojik yaklaşım?

> A) Serotonin sendromu – siproheptadin · B) Akut distoni – biperiden · C) Malign hipertermi – dantrolen · D) Nöroleptik malign sendrom – bromokriptin · E) Katatoni – lorazepam

>

> Cevap: D. Dopamin blokajı sonrası ateş + rijidite + bilinç değişikliği + otonomik instabilite + çok yüksek CK = NMS. İlk adım ilacın kesilmesi; destek tedavisi + bromokriptin (dopamin agonisti). Malign hipertermi inhalasyon anestezisi/süksinilkolin ile olur ve dantrolen ile tedavi edilir.

Sınav pratiği: "Klonus + hiperrefleksi + ishal + midriyazis" → serotonin sendromu. "Rijidite + yüksek CK + yavaş başlangıç" → NMS. Bu iki satır iki tanıyı ayırıyor.

---

8. Lityum: Dar Terapötik Aralığın Vakası

Lityum, bipolar bozuklukta hem akut mani hem idame tedavisinde kullanılır ve intihar riskini azalttığı gösterilmiştir. Ama terapötik aralığı dar: hedef 0,6-1,2 mEq/L; > 1,5 mEq/L toksisite.

Lityum düzeyi izlemi: dar terapötik aralık nedeniyle ölçüm zorunlu.

Toksisiteyi tetikleyen durumlar

• Böbrekten lityum atılımını azaltan her şey: dehidratasyon, tiyazid diüretikleri, NSAID, ACE inhibitörü/ARB, düşük sodyum diyeti
• Böbrek yetersizliği
• Aşırı doz / intihar girişimi

Klinik evreler

Tedavi: İlaç kesilir, sıvı-elektrolit düzeltilir; ağır vakada hemodiyaliz. Lityumun diyalizle temizlenebilir olması (küçük molekül, dağılım hacmi düşük) sınav sorusudur.

Sınav pratiği: "Lityum kullanan hasta + yeni başlanan tiyazid → tremor ve konfüzyon" klasik kombinasyondur. Aynı mantık NSAID ve ACEi için de geçerli.

Lityumun diğer etkileri

• Hipotiroidi (uzun dönem), nefrojenik diabetes insipidus (polidipsi-poliüri)
• Ebstein anomalisi — gebelikte ilk trimesterde kontrendike
• Tremor (beta-bloker ile kontrol), kilo alımı, lökositoz

---

9. Depresyon ve Antidepresan Vakaları

Majör depresif epizod tanısı için: en az 2 hafta, en az 5 semptom (biri depresif duygudurum veya anhedoni olmalı). Semptom listesi: depresif duygudurum, anhedoni, iştahta/kilo değişikliği, uyku bozukluğu, psikomotor değişiklik, yorgunluk, değersizlik/suçluluk, konsantrasyon azalması, ölüm/intihar düşüncesi.

Tedavi seçimi:

• İlk basamak: SSRI (yan etki profili daha iyi) veya SNRI
• Atipik: bupropion (cinsel işlev bozukluğu yapmaz, kilo aldırmaz; epilepside kontrendike)
• mirtazapin: iştah ve uyku bozukluğu olan hastada avantaj
• TCA: aşırı dozda ölümcül (QRS genişlemesi, aritmi); yaşlıda antikolinerjik yük

Sınav pratiği: Depresyon vakasında "halsizlik, uyku fazlalığı, kilo artışı, kurşun paralizi hissi" varsa hipotiroidi şıkkını unutma. Tiroidin duygudurum taklidi, psikiyatri sorularının klasik dışlama tuzağıdır — tiroid ve diyabet karar algoritmaları makalesinde bu tabloyu laboratuvar düzeyinde işledik.

Serotonin sendromu

Semptom üçlüsü: nöromüsküler uyarılabilirlik (klonus, hiperrefleksi), otonomik hiperaktivite (ateş, taşikardi, terleme, midriyazis), mental durum değişikliği (ajitasyon, konfüzyon). En sık sorumlu kombinasyonlar: SSRI + tramadol, SSRI + linezolid, SSRI + MAOI, SSRI + triptan, SSRI + MDMA.

Tedavi: sorumlu ilacı kes, benzodiazepin, ciddi vakada siproheptadin (5-HT2A antagonisti) ve soğutma.

---

10. Katatoni, Deliryum ve "Organik" Tuzak

Katatoni

Psikomotor belirtiler: stupor, mutizm, negativizm, postür alma (katalepsi), balmumu esnekliği, ekolali/ekopraksi. Nedenleri: şizofreni, duygudurum bozukluğu, ama aynı zamanda tıbbi durumlar (ensefalit, metabolik bozukluk, NMS).

Tedavi: benzodiazepin (lorazepam), yanıtsızsa EKT. Katatoni, EKT'nin en net endikasyonlarından biridir.

Deliryum

En sık neden ilaçlar ve enfeksiyonlardır. Klinik: dalgalanan bilinç, dikkat bozukluğu, akut başlangıç, halüsinasyonlar (sıklıkla görsel). Yaşlı, hastanede yatan, çoklu ilaç kullanan hastada psikoz görürsen önce deliryumu düşün.

Sınav pratiği: "Bilinç dalgalanıyor, dikkat azalmış, akut başlangıç" → deliryum. Şizofrenide bilinç açıktır. Bu tek cümle, iki tanıyı ayırır.

---

11. Anksiyete, OKB ve Travma Vakaları

Tedavi notları:

• Panik bozukluk: SSRI ilk basamak; atak sırasında alprazolam/lorazepam. İlk haftalarda SSRI anksiyeteyi geçici artırabilir → benzodiazepin ile köprü.
• OKB: SSRI yüksek doz, uzun süre (8-12 hafta yanıt bekleme); dirençte klozapin eklenmesi veya EKT düşünülür.
• TSSB: SSRI + travma odaklı psikoterapi (uzun süreli maruz bırakma, EMDR). Benzodiazepin önerilmez.

---

12. Master Checklist: Vaka Okuma Sırası

• [ ] Vakada süre kaç? (tablodaki eşiklerle karşılaştır)
• [ ] İşlevsellik bozulmuş mu, korunmuş mu?
• [ ] Psikoz var mı? (varsa mani/hipomani ayrımı psikozla yapılır)
• [ ] Madde/organik neden dışlanmış mı?
• [ ] Pozitif mi negatif semptom mu baskın? (prognoz sorusu)
• [ ] Duygudurum epizodu psikozdan bağımsız sürüyor mu? (şizoaffektif)
• [ ] İlaç sorusuysa: etkinlik mi yan etki mi soruluyor?
• [ ] Hareket bozukluğu varsa dörtlü ayrımı (distoni/akatizi/parkinsonizm/TD) yaptım mı?
• [ ] Ateş + rijidite + CK varsa NMS mi serotonin sendromu mu?
• [ ] Lityum kullanıyorsa atılımı azaltan ilaç eklenmiş mi?
• [ ] Tedavi direnci tanımını (iki farklı antipsikotik, ≥ 6 hafta) hatırlıyor muyum?
• [ ] "Bilinç dalgalanması" varsa deliryumu düşündüm mü?

---

13. Sonuç: Vakayı Kısalt, Şıkkı Elemeye Geç

Psikiyatri vakası uzun görünür ama aslında üç değişken taşır: süre, işlevsellik, psikoz. Bu üçünü not aldığında vaka yarıya iner.

Bir de şu alışkanlığı edin: şıkları okumadan önce kendi tanını söyle. Psikiyatride çeldiriciler "bir semptomu paylaşan komşu tanı" olarak yazılır (mani vakasında hipomani, şizofreni vakasında şizofreniform). Kendi tanını net söylediğinde çeldirici seni çekmiyor.

Genel vaka okuma refleksini nöroloji vaka şifreleri rehberimizde nörolojik aciller üzerinden kurmuştuk. Antipsikotiklerin ve antidepresanların otonom yan etkilerini farmakolojide ezber bozan mantık makalesiyle, psikiyatrik tabloları taklit eden tiroid hastalıklarını ise endokrinoloji karar algoritmaları yazısıyla eşleştir. Üçü birlikte, psikiyatri vaka sorularının dışlama ayağını kapatıyor.

Sıkça Sorulan Sorular

1. Şizofreni tanısı için neden 6 ay beklenir?

Akut psikotik tabloların (kısa psikotik bozukluk, şizofreniform) kendiliğinden düzelebilmesi nedeniyle. 6 ay, tanının kalıcılığını doğrulamak için konmuş eşiktir.

2. Şizoaffektif bozukluğu şizofreniden nasıl ayırırım?

Şizoaffektifte psikoz, duygudurum epizodundan bağımsız olarak en az 2 hafta sürer; ayrıca duygudurum epizodu hastalık süresinin çoğunda bulunur.

3. Klozapin hangi durumlarda mutlaka düşünülür?

Tedaviye dirençli şizofreni ve şizofrenide intihar riski. Ayrıca tardif diskinezi ve şiddetli EPS'de alternatif olarak.

4. İlk atak psikozda hemen antipsikotik başlanır mı?

Evet; ama önce tıbbi nedenler (ensefalit, metabolik bozukluk, madde) dışlanır. Doz düşük başlanır, yavaş titre edilir.

5. Bipolar hastada antidepresan verilir mi?

Mani/hipomani öyküsü varsa antidepresan monoterapisi önerilmez (switch ve hızlı döngü riski). Depresif dönemde duygudurum düzenleyici + antidepresan kombinasyonu, tercihen ketiapin/lurasidon gibi ajanlar düşünülür.

6. EKT'nin net endikasyonları nelerdir?

Katatoni, ilaca dirençli majör depresyon, psikotik depresyon, hayatı tehdit eden mani, ilaç yan etkisi nedeniyle tedavi verilemeyen gebelik/yaşlı hastalar.

Bu makale TUSLA Akademi için TUS soru bankasındaki gerçek sorular ve güncel psikiyatri kılavuzları temel alınarak hazırlanmıştır. Tanı ve tedavi kararlarında güncel kılavuzlar ve klinik değerlendirme esastır.