TUS Kadın Hastalıkları ve Doğum Çalışma Rehberi
Jinekolojik onkoloji, obstetrik aciller ve kadın doğumun yüksek getirili başlıklarını TUS sınav mantığıyla bağlayan merkez sayfa.
1. Postmenopozal Kanama: Jinekolojik Onkolojiye Açılan Kapı
Bir soruyla başlayalım:
> 62 yaşında, obez ve hipertansif kadın hasta, 3 aydır devam eden lekelenme tarzında postmenopozal kanama ile başvuruyor. Transvajinal USG'de endometrium kalınlığı 14 mm ölçülüyor. Yapılan endometrial biyopsi sonucu "Endometrioid tip adenokarsinom, Grade 1" olarak raporlanıyor.
Bu vaka, TUS'ta jinekolojik onkoloji sorularının neredeyse dörtte birinin iskeleti. Sen çözerken neye bakmalısın? İlk anahtar sorunun kendisinde değil, semptomda saklı: hastanın başvuru nedeni postmenopozal kanama. Ve bu semptom, endometrium kanseri olan hastaların yaklaşık %90'ında en erken ve en yaygın başvuru bulgusudur.
Neden bu kadar önemli? Çünkü diğer jinekolojik kanserlerin aksine endometrium kanseri erken semptom verdiği için erken evrede yakalanır. TUS bu ayrımı sever: postmenopozal kanama endometriumu, ilişki sonrası kanama serviksi, asit ve distansiyon ise overi düşündürür.
Sınav pratiği: "Endometrium kanserinde en sık başvuru semptomu nedir?" sorusunun cevabı her zaman anormal/postmenopozal vajinal kanamadır. "Pelvik kitle", "asit", "batında dolgunluk" seçenekleri over kanserine aittir — onlara kayma.
Bu rehber, bankadaki 219 gerçek jinekolojik onkoloji sorusunu üç başlık altında topluyor: endometrium, serviks ve over. Amacı tek cümle: hangi vaka şifresi hangi kansere götürür, onu ezber değil sebep-sonuçla oturtmak.
---
2. Önce Rakamlar: Jinekolojik Onkoloji Neden Boşluk?
Kadın Hastalıkları ve Doğum, TUSLA bankasında 1.391 gerçek soruyla temsil ediliyor. Ders bazında bu, büyük stajların zirvesine yakın bir yük. Ama işin asıl ilginç kısmı dağılımda:
| Konu | Soru Sayısı |
|---|---|
| Obstetrik Aciller ve Gebelik Komplikasyonları | 469 |
| Jinekolojik Onkoloji | 219 |
| Jinekolojik Endokrinoloji ve İnfertilite | 177 |
| Doğum Eylemi ve Doğum Yönetimi | 131 |
| Gebelikte Tıbbi Hastalıklar | 103 |
| Kontrasepsiyon ve Aile Planlaması | 92 |
Jinekolojik onkoloji, dersin ikinci büyük bloğu ve obstetrik acillerden sonra en kalabalık konu. Bu makaleyi yazarken konu özelinde hiçbir mevcut içerik yoktu — yani tam bir boşluk. Senin sınavındaki karşılığı ise şu: bu 219 sorunun yüksek yoğunluklu alt konuları bellidir ve tekrarlar. Endometrium risk faktörleri (36 soru), servikal kanser taraması (21+), endometrium yönetimi ve evreleme (30+), over tümör belirteçleri, gestasyonel trofoblastik hastalıklar.
Sınav pratiği: Jinekolojik onkolojiyi "her kanseri çok derin bilmek" olarak düşünme. Banka, risk faktörlerini, tarama algoritmasını ve evrelemeyi tekrar tekrar soruyor. Bu üçüne odaklan, tamamına değil.
---
3. Endometrium Kanseri: Karşılanmamış Östrojenin Hikayesi
Tip 1 ve Tip 2: İki Farklı Hastalık
Endometrium kanseri aslında iki ayrı hastalığın toplamı gibidir:
| Özellik | Tip 1 (Endometrioid) | Tip 2 (Seröz / Berrak hücreli) |
|---|---|---|
| Frekans | %80-90 | %10-20 |
| Risk faktörü | Karşılanmamış östrojen | Atrofik endometrium zemininde |
| Zemin | Endometrial hiperplazi | Atrofi |
| Yaş | Perimenopozal, daha genç | Yaşlı, postmenopozal |
| Prognoz | Daha iyi | Kötü (p53 mutasyonu) |
TUS'un en sevdiği soru kalıbı şudur: "Tip 1 endometrium kanseri için en temel patofizyolojik risk faktörü nedir?" Cevap karşılanmamış (unopposed) östrojen maruziyetidir. Bunu mekanizmayla oturt:
Menopoz öncesi adette östrojen, progesteronu yanında götürür. Progesteron endometriumu sekretuara çevirir ve her siklus döker. Ama progesteronsuz kalan endometrium — anovülasyonda, obezitede, tamoksifende — sürekli östrojenle uyarılır. Sonuç: proliferasyon, hiperplazi, neoplazi.
> Aşağıdaki faktörlerden hangileri endometrium kanseri riskini artıran unsurlar arasında yer alır?
> I. Nulliparite
> II. Tamoksifen kullanımı
> III. Kombine oral kontraseptif kullanımı
Bu sorunun cevabı I ve II'dir. Neden? Nulliparite, gebeliklerdeki progesteron korumasından yoksun kalmaktır. Tamoksifen meme dokusunda antagonist, endometriumda agonist davranır. Kombine oral kontraseptifler ise verdiği düzenli progesteronla endometriumu korur ve riski yarıya indirir.
Sınav pratiği: Risk faktörlerini tek cümleyle ezberle: "kronik östrojen yükü olan her şey riski artırır; progesteron veren ve erken menopoz yapan her şey azaltır." Obezite, nulliparite, PKOS, geç menopoz artırır; KOK, sigara, multiparite azaltır.
Obezitenin Rolü: Periferik Aromatizasyon
Obez neden riskli? Adipoz doku androstenedionu östrona çevirir (aromataz). Postmenopozal kadında overler sustuğu için ana östrojen kaynağı yağ dokusudur. Kilo arttıkça östrojen artar, endometrium uyarılır. Bu yüzden "postmenopozal + obez + hipertansif" kadın, TUS vaka sorularının standart başlangıcıdır.
Medüller Tiroid Dışında: Lynch Sendromu Bağlantısı
Genetik tarafta tek büyük isim var: Lynch sendromu (HNPCC). DNA mismatch repair genlerindeki (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) mutasyonlarda yaşam boyu endometrium kanseri riski %40-60'a çıkar. Bu kadınlarda en sık ekstrakolonik malignite endometrium kanseridir. TUS sorularında "ailede erken yaşta kolorektal kanser + endometrium kanseri" görürsen aklına hemen Lynch gelmeli — tıpkı kadın doğum ve dahiliyenin patognomonik bulgu şifrelerini bir arada topladığımız dahiliye patognomonik bulgular yazısında olduğu gibi.
---
4. Endometrial Hiperplazi: Kanserin Öncüsü
Hiperplazi yönetimi, TUS'un en çok tekrarladığı ikinci endometrium konusu. Kilit ayrım: atipi var mı, yok mu?
| Durum | Kanser riski | Tedavi |
|---|---|---|
| Atipisiz hiperplazi | <%5 | Progestin (medikal) — LNG-RİA veya oral |
| Atipili hiperplazi (EIN) | %25-40 (eş zamanlı kanser) | Çocuk istemi tamamlandıysa total histerektomi |
Şimdi şu soruya bak:
> 52 yaşında, son 1 yıldır düzensiz ve yoğun vajinal kanamaları olan kadın hastaya yapılan endometrial biyopsi sonucu "Atipili Endometrial Hiperplazi" (EIN) olarak raporlanıyor. Çocuk istemi olmayan hastada en uygun tedavi yaklaşımı nedir?
Cevap: Total histerektomi (± bilateral salpingo-ooferektomi). Neden? Atipili hiperplazi, eş zamanlı endometrium kanseri barındırma riski yüksek bir lezyondur. Medikal alternatifler (yüksek doz progestin, LNG-RİA) yalnızca çocuk istemi olan genç hastalarda, sıkı takiple bir seçenektir.
Sınav pratiği: "Atipili hiperplazi" + "postmenopozal/çocuk istemini tamamlamış" = histerektomi. "Atipisiz hiperplazi" = progestin. Bu eşleşmeyi ters çevirme — sınavın klasik çeldiricisi "her ikisinde de progestin"dir.
---
5. Endometrium Kanseri: Tanı ve Evreleme
Tanı Yolu
Postmenopozal kanamada algoritma nettir: Transvajinal USG ile endometrium kalınlığı ölçülür (eşik 4-5 mm; 14 mm gibi değerler zaten kanseri düşündürür). Ardından endometrial biyopsi (pipelle) tanıyı koydurur. Cerrahi plan öncesi görüntüleme ile miyometrial invazyon değerlendirilir.
Evreleme: Cerrahi-Patolojik
Endometrium kanseri cerrahi olarak evrelenir — klinik evreleme yoktur (serviksin aksine). Standart cerrahi: Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingo-Ooferektomi + pelvik/paraaortik lenf nodu değerlendirmesi.
FIGO evrelemesinin TUS'ta test edilen çekirdeği:
| Evre | Tanım |
|---|---|
| IA | Myometrial invazyon <%50 |
| IB | Myometrial invazyon ≥%50 |
| II | Servikal stroma invazyonu |
| IIIA | Serozaya / adneksiyal |
| IIIC | Pelvik (1) / paraaortik (2) lenf nodu |
| IV | Mukozal uzanım / uzak metastaz |
Sınav pratiği: "Endometrium kanseri nasıl evrelenir?" → cerrahi-patolojik. "Serviks kanseri (klasik olarak) nasıl evrelenir?" → klinik + görüntüleme. Bu iki cümle, iki ayrı soru tipinin anahtarını verir.
Evreleme Cerrahisinde Ne Sorulur?
Grade 1, miyometrial invazyon az olsa bile evreleme cerrahisi lenf nodu değerlendirmesini içerir. TUS'ta "sadece histerektomi" seçeneği hep yanlıştır; doğru seçenek "TAH + BSO + LND" formatında gelir. Bunu, kadın doğumun klinik tarafındaki obstetrik aciller ve ektopik gebelik yönetimini işlediğimiz rehberle birlikte düşün — kadın doğumda cerrahi kararların iskeleti hep aynı mantık üzerine kurulu.
---
6. Serviks Kanseri: HPV'den İnvazyona Giden Yol
Serviks kanserinin hikayesi tek cümle: persistan yüksek riskli HPV enfeksiyonu. Tip 16 ve 18, vakaların çoğundan sorumludur. Tarama ve sitoloji yönetimi, bu dersin bankada en çok tekrarlayan alt konusu.
Tarama Programı (Türkiye)
| Yaş grubu | Yöntem | Sıklık |
|---|---|---|
| 21-29 | Sadece sitoloji (Pap smear) | 3 yılda bir |
| 30-65 | HPV DNA + sitoloji (co-test) | 5 yılda bir |
30-65 arasında co-test, 5 yılda bir. 21-29'da HPV testi rutin taramada kullanılmaz, yalnızca sitoloji.
Sınav pratiği: Yaş-sıklık eşleşmesini ezberle: "30-65 → 5 yıl → co-test", "21-29 → 3 yıl → sitoloji". "Yılda bir smear" gibi seçenekler her zaman yanlıştır.
Sitoloji Anormallikleri: Triyaj Mantığı
Buradaki kritik kavram triyajdır: anormal sitolojiyi gereksiz invaziv işleme kaçmadan, ama yüksek dereceli lezyonu da kaçırmadan yönetmek. TUS'un favori sorusu ASC-US'tur:
> 28 yaşındaki bir kadının rutin taramasında Pap smear sonucu "ASC-US" (Önemi Belirlenemeyen Atipik Skuamöz Hücreler) olarak raporlanmıştır. Bu hasta için en uygun bir sonraki adım hangisidir?
Cevap: refleks HPV testi. 25 yaş ve üzeri ASC-US'te refleks HPV yapılır; HPV pozitifse kolposkopi, negatifse 3 yıl sonra rutin tarama. Genç grupta (21-24) ise hemen HPV yerine 12 ay sonra sitoloji tekrarı önerilir.
Peki ya sitoloji normal ama HPV 16 pozitifse?
> 32 yaşındaki bir kadına yapılan co-testte sitoloji "Normal" (NILM), HPV DNA testinde "Tip 16 Pozitif" saptanıyor. En uygun yönetim hangisidir?
Cevap: kolposkopi. Kural net: Tip 16 veya 18 pozitifliğinde sitoloji sonucu ne olursa olsun doğrudan kolposkopi endikedir. Diğer yüksek riskli tiplerde sitoloji normalse 1 yıl sonra tekrar.
Sınav pratiği: İki ayrı dişliyi karıştırma: ASC-US + HPV pozitif → kolposkopi. NILM + HPV 16/18 → kolposkopi. ASC-US + HPV negatif → 3 yıl sonra tarama. Yüksek dereceli lezyon şüphesi (ASC-H, HSIL) → HPV'ye bakmadan kolposkopi.
---
7. Serviks Kanseri: Evreleme ve Tedavi Mantığı
Serviks kanseri evrelemesi FIGO 2018 ile güncellendi. Sınavda test edilen çekirdek:
| Evre | Tanım |
|---|---|
| IA | Sadece mikroskobik (IA1: <3 mm, IA2: 3-5 mm stromal invazyon) |
| IB | Klinik lezyon, servikse sınırlı (IB1 <2 cm, IB2 2-4 cm, IB3 ≥4 cm) |
| IIA | Vajina üst 2/3 uzanım, parametrium serbest |
| IIB | Parametrial tutulum |
| III | Pelvik duvar / vajina alt 1/3 / hidronefroz |
| IIIC1 | Pelvik lenf nodu metastazı |
| IIIC2 | Paraaortik lenf nodu metastazı |
En sık çeldiri: parametrial tutulum. "Serviks dışına çıktı, vajina üst 1/3'ü tuttu" deyip parametriumları serbest demiyorsa → IIA. Ama parametrial tutulum varsa → IIB. Ve unutma: FIGO 2018'de lenf nodu durumu evrelemeye girdi; sadece pelvik lenf nodu metastazı varlığı, lokal boyuttan bağımsız olarak IIIC1 yapar.
Tedavi mantığı erken evrede cerrahi (radikal histerektomi + pelvik lenf nodu değerlendirmesi), lokal ileri evrede (≥IIB) ise primer kemoradyoterapidir. Parametrium tutulumu, cerrahi sınırı belirleyen dönüm noktasıdır.
Sınav pratiği: "Parametrial tutulum hangi evredir?" → IIB. "Pelvik lenf nodu metastazı?" → IIIC1. Bu iki eşleşme, evreleme sorularının yarısını çözer.
---
8. Over Kanseri: Sessiz Kanserin Belirteçleri ve Germ Hücreli Tümörler
Over kanseri, jinekolojik kanserler içinde en sessiz seyredenidir: erken evrede bulgu yoktur, çoğu ileri evrede (asit, distansiyon, pelvik kitle) yakalanır. TUS, belirteç-matrisini ve genç hastadaki germ hücreli tümörleri sorar.
Tümör Belirteçleri ve ilgili Tümör
| Belirteç | Tümör / Durum |
|---|---|
| CA-125 | Seröz epitelyal over kanseri (epitelyal, en sık) |
| HE4 | Epitelyal — CA-125 ile birlikte |
| AFP | Endodermal sinüs (yolk sac) tümörü |
| β-hCG | Koryokarsinom |
| LDH | Disgerminom |
| İnhibin | Granüloza hücreli tümör |
Şimdi şu soruya bak:
> 19 yaşında karın ağrısı ve pelvik kitle ile başvuran hastanın tümör belirteçleri: CA-125 45 U/mL, AFP 12.000 ng/mL, beta-hCG <2, LDH 250 U/L. En olası over tümörü hangisidir?
Cevap: Endodermal sinüs tümörü (yolk sac). Neden? Genç hasta + çok yüksek AFP. Bu eşleşme TUS'ta öylesine bağlayıcıdır ki başka hiçbir veriye gerek yoktur.
Sınav pratiği: Beş satırlık eşleşmeyi ezberle: AFP → yolk sac, hCG → koryokarsinom, LDH → disgerminom, inhibin → granüloza, CA-125 → epitelyal. Soruda "yüksek AFP" gördün mü, cevap hazır.
Over Tümörlerinde Benign-Malign Ayrımı
Üreme çağında en sık over tümörü matür kistik teratomdur (dermoid kist) — benign. Genç kadında USG'de hiperekojen odaklar ve kalsifikasyon (Rokitansky nodülü) görürsen dermoid düşün. En sık malign germ hücreli tümör ise disgerminomdur. "En sık benign germ hücreli" ile "en sık malign germ hücreli" ayrımı, TUS'un sevdiği bir çeldiri kaynağıdır.
---
9. Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar: Kısa Bir Durak
Trofoblastik hastalıklar (komplet/incomplete mol, koryokarsinom) az soru ama yüksek tekrarlı bir konudur. Tek altın bilgi: koryokarsinom erken hematojen metastaz yapar ve en sık akciğere metastaz verir (%80). Akciğer grafisinde "kar topu" görünümü klasiktir. Tedavisi ise kemoterapidir (vasküler tümör, cerrahiyle değil kemoterapiyle iyileşir).
Sınav pratiği: "Koryokarsinomun en sık metastaz yeri?" → akciğer. "Koryokarsinomda tanı belirteci?" → β-hCG (çok yüksek). "Komplet molün tedavisi?" → küretaj + hCG takibi.
---
10. Ayırıcı Tanı ve Tuzaklar
Üç Kanserin Kanama Paterni
| Semptom | Düşündüren |
|---|---|
| Postmenopozal kanama | Endometrium |
| İlişki sonrası (postkoital) kanama | Serviks |
| Asit + distansiyon + pelvik kitle | Over |
En Sık 5 Tuzak
Tuzak 1: "Endometrium kanseri klinik evrelenir" demek. Yanlış — cerrahi evrelenir.
Tuzak 2: KOK'u risk faktörü sanmak. Tam tersi, korur.
Tuzak 3: ASC-US'te hemen kolposkopi seçeneğini işaretlemek. 25+ yaşta önce refleks HPV, sonra kolposkopi.
Tuzak 4: "HPV 16 pozitif + sitoloji normal = takip" demek. Hayır, doğrudan kolposkopi.
Tuzak 5: "Atipisiz hiperplazide histerektomi" demek. Hayır, progestin.
Bu tuzakların hepsi tek tek değil, algoritma halinde akılda kalmalı — tıpkı kanserlerin paraneoplastik sinyallerini sistematik okuduğumuz kanser ne fısıldar yazısında olduğu gibi.
---
11. Vaka Akışı: Baştan Sona Tek Senaryo
Bir vaka düşün:
62 yaşında, obez, hipertansif kadın. Son 2 aydır postmenopozal kanama. TVUSG: endometrium 14 mm. Pipelle biyopsi: endometrioid adenokarsinom, Grade 1. Pelvik muayenede uterus dışına yayılım yok.
Adım adım gidelim:
- Semptom → postmenopozal kanama → endometrium ön planda.
- Görüntüleme → USG'de kalın endometrium → biyopsi.
- Tanı → Grade 1 endometrioid → Tip 1, östrojen bağımlı profil.
- Evreleme → cerrahi-patolojik → TAH + BSO + lenf nodu değerlendirmesi.
- Risk faktörleri → obezite, hipertansiyon → hepsi Tip 1 profiliyle uyumlu.
Soru "standart cerrahi nedir" derse cevap tek: TAH + BSO + pelvik/paraaortik LND. Soru "en olası tanı nedir" derse cevap: endometrium kanseri. Soru "hangi faktör riski artırmaz" derse: KOK, multiparite, sigara.
Sınav pratiği: Bu beş satırlık akış, onkoloji vakalarının %80'ini çözer. Her satıra bir "neden" yerleştir; sınavda seçenekler arasında kaldığında neden-sonuç zinciri seni doğru şıka götürür.
---
12. Master Checklist: Jinekolojik Onkoloji
- [ ] Endometrium: Postmenopozal kanama = en sık semptom (%90); Tip 1 ↔ karşılanmamış östrojen
- [ ] Risk faktörleri: Obezite, nulliparite, PKOS, geç menopoz, tamoksifen, Lynch artırır; KOK, sigara, multiparite azaltır
- [ ] Hiperplazi: Atipisiz → progestin; atipili (EIN) → total histerektomi
- [ ] Evreleme: Endometrium = cerrahi; IA < %50 / IB ≥ %50 / II = servikal stroma
- [ ] Lynch: MMR mutasyonu + endometrium riski %40-60 → 35 yaşından itibaren yıllık biyopsi
- [ ] Tarama: 21-29 sitoloji 3 yılda bir; 30-65 co-test 5 yılda bir
- [ ] Sitoloji: ASC-US (25+) → refleks HPV; ASC-H/HSIL → kolposkopi; NILM + HPV16/18 → kolposkopi
- [ ] Serviks evreleme: Parametrium = IIB; pelvik LN = IIIC1; paraaortik LN = IIIC2
- [ ] Over belirteçleri: AFP → yolk sac; hCG → koryokarsinom; LDH → disgerminom; inhibin → granüloza; CA-125 → epitelyal
- [ ] GTD: Koryokarsinom → akciğer metastazı + kemoterapi + β-hCG takibi
---
13. Sonuç: Üç Kanser, Tek Mantık
Jinekolojik onkoloji bir "kanser ezberi" değil, üç ayrı mantığın toplamıdır. Endometrium, progesteronsuz östrojenin uzun yolculuğudur — risk faktörleri bu yolculuğun istasyonlarıdır. Serviks, HPV'nin ortadan kaldırılabilir öyküsüdür — tarama ve triyaj algoritması bu yüzden puan getirir. Over ise sessizdir — belirteç-matrisini ve genç gruptaki germ hücreli tümörleri tanımak, tek satırlık eşleşmelerle net kazandırır.
Bankadaki 219 sorunun yoğunlaştığı alanlar bu üç başlık altındaki risk faktörü, tarama ve evreleme şifreleridir. Bu checklist'i tek tek kapat, her şifreyi kendi kelimelerinle yaz, sonra TUSLA'da kadın doğumun jinekolojik onkoloji sorularını çözerek doğrula. Göreceksin ki bu konu, sınavın en minnettar puanlarından biridir.
Sıkça Sorulan Sorular
Endometrium kanserinde en sık başvuru semptomu nedir?
Postmenopozal vajinal kanama. Hastaların yaklaşık %90'ı bu semptomla başvurur ve bu yüzden birçok vaka erken evrede yakalanır. İlişki sonrası kanama daha çok serviks kanserini, asit ve distansiyon ise over kanserini düşündürür.
Endometrium kanserinin en temel risk faktörü nedir?
Karşılanmamış (unopposed) östrojen maruziyeti. Obezite (periferik aromatizasyon), nulliparite, PKOS, geç menopoz ve tamoksifen bu yolu besler. Kombine oral kontraseptifler, düzenli progesteronla koruyucudur.
Atipili endometrial hiperplazi (EIN) nasıl tedavi edilir?
Çocuk istemi tamamlanmış hastada total histerektomi. Eş zamanlı kanser riski yüksek (%25-40) olduğundan medikal tedavi yalnızca çocuk istemi olan gençlere, sıkı takiple ayrılmıştır. Atipisiz hiperplazide ilk seçenek progestindir.
30-65 yaş arası servikal kanser taraması nasıl yapılır?
HPV DNA + sitoloji (co-test) ile 5 yılda bir. 21-29 yaşta yalnızca sitoloji, 3 yılda bir. 30 yaş altında HPV testi rutin taramada kullanılmaz.
ASC-US'ta ilk adım nedir?
25 yaş ve üzerinde refleks HPV testi: pozitifse kolposkopi, negatifse 3 yıl sonra rutin tarama. 21-24 yaşta ise 12 ay sonra sitoloji tekrarı önerilir.
Over kanseri belirteçlerini nasıl eşleştirmeliyim?
AFP → endodermal sinüs tümörü, β-hCG → koryokarsinom, LDH → disgerminom, inhibin → granüloza hücreli tümör, CA-125 → epitelyal over kanseri. Genç hastada yüksek AFP, yolk sac tümörünü neredeyse tek başına koydurur.
---
Bu makale TUSLA Akademi eğitim içerik ekibi tarafından, TUS adaylarına jinekolojik onkolojinin en yüksek getirili konularını — endometrium, serviks ve over kanseri şifrelerini — veriye dayalı, mekanizma temelli ve sınav odaklı biçimde sunmak amacıyla hazırlanmıştır.
---