TUS Dahiliye Çalışma Rehberi
Endokrinoloji, gastroenteroloji, nefroloji ve sık karışan dahiliye kararlarını bir araya getiren merkez sayfa.
1. Dahiliye Neden "Sadece Geniş Bir Branş" Değildir?
Birçok TUS adayı dahiliyeye şu gözle bakar: "En geniş branş, en çok soru, en fazla ezber." Ve bu bakış açısıyla çalışmaya başlar — konu konu ilerleyerek, tabloları doldurup boşaltarak.
Bir süre sonra fark eder ki soru bankasındaki dahiliye soruları beklendiği gibi "tabloyu ezberlemiş misin?" diye sormaz. Çok daha sinsi çalışır.
Uzun bir vaka metni verir. İçine birkaç tane klinik bulgu gömer. Ve sorar: "En olası tanı nedir?"
İşte bu noktada iki aday arasındaki fark açılır. Birincisi metni başından sonuna dikkatle okur, tüm bulguları sırayla değerlendirmeye çalışır, zamanı daralır, seçenekler arasında kalır. İkincisi metni tarar, o tek kritik bulguyu fark eder ve cevaba doğrudan gider.
Bu ikinci adayın sahip olduğu şey daha fazla bilgi değildir. Klinik bulguyu tanıya bağlayan otomatikleşmiş reflekstir.
İşte dahiliye çalışmanın nihai hedefi budur: bilgiyi okumak değil, bulgudan tanıya giden yolu refleks haline getirmek. Bu rehber o refleksleri — branş branş, bulgu bulgu — inşa etmek için yazıldı.
---
2. Patognomonik Bulgu Nedir, Neden Bu Kadar Önemlidir?
"Patognomonik" terimi, Türkçeye "o hastalığa özgü, başka hiçbir hastalıkta görülmeyen bulgu" olarak çevrilebilir. Pratikte mutlak patognomonisite nadirdir; ama TUS bağlamında bu terim çok daha pragmatik bir anlam taşır:
"Bu bulguyu gördüğünde, cevap büyük olasılıkla şudur."
TUS soru yazıcıları, vaka sorularını genellikle bir "kilit bulgu" üzerine inşa eder. Bu bulgu, bazen doğrudan adıyla verilir ("periferik yaymada Auer çubuğu görülüyor"), bazen tanımlayıcı bir ifadeyle gizlenir ("kemik iliğinde çubuksu eozinofilik inklüzyon cisimcikleri").
Her iki durumda da yapılması gereken şey aynıdır: o bulguyu tanımak ve cevaba kısa yoldan gitmek.
Bu rehberdeki bulgular iki kritere göre seçilmiştir:
- TUS'ta en sık sorulan patognomonik veya yüksek özgüllüklü bulgular
- Vaka metninde fark edilmesi en kolay ama üzerinden en çok hata yapılan bulgular
---
3. Hematoloji: Periferik Yaymada Kilit İpuçları
Hematoloji soruları, TUS'ta görsel tanıya en yakın disiplindir. Periferik yayma tanımı verilen sorular, bulguyu tanıyan adaya büyük avantaj sağlar.
Auer Çubuğu → AML
Auer çubuğu (Auer rod), kemik iliği prekürsör hücrelerinde ve blaslarda görülen eozinofilik, iğ şekilli inklüzyon cisimciğidir. TUS'ta bu ifadeyi gördüğünüz an, diğer seçenekleri okumadan Akut Miyeloid Lösemi (AML) işaretleyebilirsiniz.
Dikkat edilmesi gereken ayrım: "atipik lenfosit" ifadesi Auer çubuğuyla karıştırılır. Atipik lenfosit, viral enfeksiyonlarda (özellikle EBV) görülür ve AML'yi düşündürmez. Auer çubuğu; AML'ye özgüdür.
Eritrosit Anormallikleri: Hangi Cisimcik, Hangi Hastalık?
| Periferik Yayma Bulgusu | Düşündürmesi Gereken Tanı |
|---|---|
| Auer çubuğu | Akut Miyeloid Lösemi (AML) |
| Heinz cisimciği | G6PD eksikliği |
| Howell-Jolly cisimciği | Aspleni / fonksiyonel aspleni |
| Schistosit (miğfer hücresi) | Mikroanjiopatik hemolitik anemi (TTP, HÜS, DİK) |
| Sferosit | Herediter sferositoz, otoimmün hemolitik anemi |
| Gözyaşı hücresi (dakriyosit) | Miyelofibrozis |
| Smudge cell (silinmiş hücre) | Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) |
Sınav tuzağı: "Periferik yaymada blast görülüyor" ifadesi tek başına yeterli değildir. Blast yüzdesi ve ek bulgular olmadan AML-ALL ayrımı yapılamaz. Auer çubuğu bu ayrımı yapan kilit bulgudur.
Pratik hatırlatma: Howell-Jolly cisimciği, dalağın eritrositlerden nükleer kalıntıları temizleyememesinin ürünüdür. Splenektomi sonrası veya orak hücre hastalığında (otosplektomi) beklenen bir bulgudur. Bu cisimciği görünce dalak fonksiyon kaybını düşünün.
---
4. Nefroloji: İdrar Sedimenti Okumak
Nefroloji sorularında idrar sedimenti, tanı koydurmanın en sık kullanılan aracıdır. Ama bu bulguları yüzeysel ezberlemek, TUS'ta yeterli değildir. Önemli olan şu soruyu anlık yanıtlayabilmektir: "Bu sediment bulgusu tübüler hasarı mı, glomerüler hasarı mı gösteriyor?"
Çamurlu Kahverengi Silendirler → ATN
"Muddy brown casts" (çamurlu kahverengi granüler silendirler), akut tübüler nekrozun (ATN) neredeyse tanısal bulgusudur. Bu ifadeyi vaka metninde gördüğünüzde ATN'yi düşünün.
ATN bağlamı genellikle şunları içerir: kontrast madde maruziyeti, uzun süreli hipotansiyon, aminoglikozid kullanımı veya miyoglobinüri.
Glomerüler Hasar mı, Tübüler Hasar mı?
Bu ayrım, TUS'ta nefroloji sorularının önemli bir bölümünün çözüm eksenini oluşturur.
| İdrar Sediment Bulgusu | Yorumu |
|---|---|
| Dismorfik eritrosit + eritrosit silindiri | Glomerüler hematüri → glomerülonefrit |
| Granüler (çamurlu kahverengi) silendir | Tübüler hasar → ATN |
| Hiyalin silendir | Normal veya prerenal azotemi |
| Lökosit silindiri | Piyelonefrit veya interstisyel nefrit |
| Yağlı oval cisim + lipid silendir | Nefrotik sendrom |
| Geniş (mum) silendir | İlerlemiş kronik böbrek hastalığı |
Kritik ayrım: Hematüri varlığında "dismorfik eritrosit" ifadesi belirleyicidir. İzomorfik eritrosit (düzgün şekilli) alt üriner sistem patolojisine işaret eder. Dismorfik eritrosit ise glomerüllerden geçiş sırasında oluşan şekil bozukluğunu yansıtır ve glomerülonefriti işaret eder.
---
5. Endokrinoloji: Hormonal Sendromlarda Altın Klinik Bulgular
Endokrinoloji, TUS'ta hem temel bilim hem klinik uygulama açısından yoğun soru üretir. Patognomonik bulgular burada çoğunlukla fizik muayene bulgusu ile hormon düzeyinin kombinasyonundan oluşur.
Graves Hastalığı: Pretibial Miksödem
Tüm hipertiroidi formları arasında pretibial miksödem yalnızca Graves hastalığına özgüdür. Bu deri bulgusunu gördüğünüzde Graves dışındaki tirotoksikoz nedenlerini eleyebilirsiniz.
Aynı şekilde ekzoftalmus (proptosis) da Graves'e işaret eder — ama tek başına hipertiroidi tanısını doğrulamaz; her zaman hormon düzeyleriyle birlikte değerlendirin.
Sınav tuzağı: "Taşikardi, terleme, tremor" bulgularını doğrudan Graves ile eşleştirmeyin. Bu bulgular tüm hipertiroidi formlarında görülür. Tanıyı kilitleyen Graves-spesifik bulgular şunlardır: pretibial miksödem, ekzoftalmus, TSI pozitifliği.
Cushing Sendromu: Hangi Bulgu Hangi Etiyolojiyi İşaret Eder?
| Klinik Bulgu | Düşündürmesi Gereken |
|---|---|
| Hiperpigmentasyon + Cushing bulguları | Cushing hastalığı (ACTH bağımlı) veya ektopik ACTH |
| Hiperpigmentasyon yok, düşük ACTH | Adrenal adenom (ACTH bağımsız) |
| Çok yüksek ACTH + hızlı seyir | Ektopik ACTH sendromu (akciğer kanseri) |
Pratik hatırlatma: Deksametazon supresyon testi TUS'ta sık sorulan bir mekanizmadır. Düşük doz baskılamıyorsa Cushing var; yüksek doz baskılıyorsa hipofizer Cushing (Cushing hastalığı); yüksek doz da baskılamıyorsa ektopik ya da adrenal kaynak düşünün.
Addison Hastalığı
Hiperpigmentasyon + hipotansiyon + hiponatremi + hiperkalemi kombinasyonu primer adrenal yetmezliği düşündürür. Bu dört bulgunun birlikte verildiği vakalarda Addison refleksi otomatiğe geçmeli.
---
6. Gastroenteroloji: İBH ve Karaciğer Hastalıklarında Görsel Tanılar
Gastroenteroloji soruları, TUS'ta görüntüleme bulgularını ve endoskopik tanımlamaları kullanması bakımından öne çıkar.
Crohn mu, Ülseratif Kolit mi?
Bu iki hastalığın ayırıcı tanısı, TUS'ta sistematik biçimde sorulur. Aşağıdaki bulgular sizi doğru tarafa yönlendirir:
| Özellik | Crohn Hastalığı | Ülseratif Kolit |
|---|---|---|
| Tutulum | Ağızdan anüse her yer, segmental | Yalnızca kolon, rektumdan başlayan sürekli tutulum |
| Radyoloji | String sign (ip belirtisi), cobblestone görünümü | Kurşun boru görünümü, haustral kayıp |
| Histoloji | Granülom, transmural inflamasyon | Kript apsesi, mukozal inflamasyon |
| Fistül | Sık | Nadir |
| Rektal tutulum | Genellikle korunmuş | Her zaman var |
| Kanser riski | Düşük (ama var) | Yüksek |
Kilit bulgu: Vaka metninde "granülom", "cobblestone", "string sign", "fistül" veya "skip lezyon" görürseniz → Crohn. "Rektumdan başlayan", "kript apsesi", "psödopolip", "sürekli tutulum" görürseniz → Ülseratif Kolit.
Karaciğer Hastalıkları
Wilson hastalığında Kayser-Fleischer halkası, gözün Descemet membranında bakır birikmesi sonucu oluşan altın-kahverengi halkalanmadır. Genç hastada karaciğer hastalığı + nöropsikiyatrik bulgular kombinasyonu Wilson'ı düşündürür; Kayser-Fleischer halkası bunu doğrular.
Primer biliyer kolanjitte (PBK): Orta yaşlı kadın + kaşıntı + yüksek alkalen fosfataz + anti-mitokondriyal antikor (AMA) pozitifliği klasik tablodur.
---
7. Romatoloji: Deri Bulgusu Gördüğünüzde Ne Düşünmelisiniz?
Romatoloji, TUS'ta görsel ve fiziksel bulgular üzerinden tanı koydurma açısından en zengin branşlardan biridir. Deri bulgusu verilen romatoloji vakalarında kilit eşleştirmeleri bilmek, soruyu saniyeler içinde çözmenizi sağlar.
Dermatomiyozit: Heliotrope ve Gottron
- Heliotrope döküntü: Göz kapaklarında mor-kırmızı renk değişimi. Dermatomiyozitin klasik bulgusudur.
- Gottron papülleri: El sırt yüzeyinde, özellikle eklem çıkıntıları üzerinde eritemli, skuamlı papüller.
Bu iki bulgudan birini gördüğünüzde dermatomiyoziti düşünün ve aynı zamanda gizli maligniteyi aklınızın bir köşesine not edin — dermatomiyozit ile kanser birlikteliği TUS'ta sıkça sorulur.
Lupus (SLE)
- Kelebek döküntü (malar rash): Burun köprüsünü geçerek her iki yanağa yayılan, nasolabiyal kıvrımları atlayan eritematöz döküntü.
- Anti-dsDNA ve anti-Sm antikorları: SLE'ye özgü, hastalık aktivitesini yansıtır.
Dikkat: Anti-nükleer antikor (ANA) pozitifliği SLE'ye özgü değildir. Tek başına ANA pozitifliği tanı koydurtucu değildir.
Hızlı Başvuru: Romatolojide Antikor-Tanı Eşleştirmesi
| Antikor | Hastalık |
|---|---|
| Anti-dsDNA, Anti-Sm | SLE |
| Anti-Scl-70 (Anti-topoisomeraz I) | Diffüz sistemik skleroz |
| Anti-sentromер | Sınırlı sistemik skleroz (CREST) |
| Anti-Jo-1 | Polimiyozit / Dermatomiyozit |
| Anti-CCP | Romatoid artrit (yüksek özgüllük) |
| c-ANCA (Anti-PR3) | Granülomatöz polianjiit (Wegener) |
| p-ANCA (Anti-MPO) | Mikroskobik polianjiit, eozinofili polianjiit |
---
8. Kardiyoloji: Nabız ve Kalp Seslerinin Anlattıkları
Kardiyoloji soruları TUS'ta fizik muayene bulgularını, EKG yorumunu ve ekokardiyografi sonuçlarını kapsar. Nabız özellikleri, en sık sorulan ve en sık karıştırılan konuların başında gelir.
Nabız Özellikleri: Hangi Nabız, Hangi Tanı?
| Nabız Tipi | Özelliği | Düşündürmesi Gereken |
|---|---|---|
| Pulsus paradoxus | İnspirasyonda sistolik KB > 10 mmHg düşer | Kardiyak tamponad |
| Pulsus bisferiens | Systolde çift tepe | HOCM veya kombine aort kapak hastalığı |
| Pulsus parvus et tardus | Yavaş yükselen, küçük amplitüdlü | Aort stenozu |
| Pulsus alternans | Art arda atımların amplitüdü farklı | Ciddi sol ventrikül yetmezliği |
| Corrigan nabzı (su çekici) | Hızlı yükselen, hızlı düşen | Aort yetmezliği |
Kardiyak tamponad üçlemesi: Hipotansiyon + juguler venöz distansiyon + sessiz kalp sesleri. Buna Beck triadı denir. Pulsus paradoxus, bu tabloya eşlik eden klinik bulgudur.
Kalp Sesleri
- S3 gallop: Sol ventrikül volüm yükü → kalp yetmezliği veya mitral yetmezlik
- S4 gallop: Sol ventrikül sertliği (kompliyans azalması) → hipertansiyon, HCM, akut MI
- Opening snap: Mitral stenozda, S2'den kısa süre sonra duyulur
- Midsistolik tık (click): Mitral kapak prolapsusu
Hatırlatma: S3 ve S4'ü karıştırmak TUS'ta yaygın bir hatadır. S3 diyastolik erken doluş sesi, S4 ise atriyal sistol sesidir. S3'ü kalp yetmezliğiyle, S4'ü hipertansiyon ve MI ile birleştiren bir akış şeması zihinsel haritanızda netleşmeli.
---
9. Nöroloji: Klinik Bulgulardan Tanıya Doğrudan Köprü
Dahiliye sınırları içinde değerlendirilen nöroloji soruları, TUS'ta genellikle lokalizasyon bulgusu veya karakteristik klinik tablo üzerinden sorulur.
Parkinson Hastalığı
İstirahat tremoru + rijiditе + bradikinezi + postüral instabilite dörtlemesi klasik tablodur. Ama TUS'ta sıkça sorulan ayırıcı nokta şudur: Parkinson'da tremor istirahat tremorudur (4-6 Hz, "hap yuvarlama" hareketi) ve hareketle azalır. Esansiyel tremor ise aksiyon trenorudur ve hareketle artar.
Miyastenia Gravis
Güne göre değişen, dinlenmekle düzelen kas güçsüzlüğü klasik bulgudur. Özellikle pitozis ve diplopi ile başlayan tablo MG'yi düşündürür.
- Tanıda: Anti-AChR antikoru, tensilon testi
- Timoma birlikteliği: Akılda tutulmalı
Wilson Hastalığı (Nörolojik Form)
Genç hastada wing-beating tremor (kanat çırpma tremoru) + karaciğer hastalığı → Wilson. Kayser-Fleischer halkası ve serüloplazmin düşüklüğü tanıyı doğrular.
---
10. Pulmoloji: Solunum Sesleri ve Radyolojik Bulgular
Plevral Efüzyon: Transüda mı, Eksüda mı?
Bu ayrım TUS'ta Light kriterleri üzerinden sorulur:
Eksüda kriterleri (birinin varlığı yeterli):
- Plevral/serum protein oranı > 0.5
- Plevral/serum LDH oranı > 0.6
- Plevral LDH > serum üst normal sınırının 2/3'ü
Pratik kullanım: Vaka metninde bu oranlar verildiğinde hızlıca hesaplayın. Eksüda → enfeksiyon, malignite, pulmoner emboli. Transüda → kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom.
Akciğer Kanseri: Hangi Tip, Hangi Lokalizasyon?
| Akciğer Kanseri Tipi | Lokalizasyon | Özellik |
|---|---|---|
| Skuamöz hücreli | Santral | Kavitasyon, hiperkalemi (PTHrP) |
| Adenokarsinom | Periferik | En sık tip, sigara ilişkisi daha az |
| Küçük hücreli (SCLC) | Santral, hiler | ACTH/ADH salgılar, paraneoplastik |
| Büyük hücreli | Periferik | Hızlı büyüme |
Pancoast tümörü: Apeks yerleşimli tümör → omuz-kol ağrısı + Horner sendromu (pitozis, miyozis, anhidroz). Bu triadı gördüğünüzde akciğer apeksi düşünün.
---
11. Sınav Öncesi Hızlı Tekrar: Master Checklist
Aşağıdaki liste, sınav öncesi son tekrar için hazırlanmıştır. Her bulguyu okuduğunuzda, o hastalığı zihinsel olarak "görselleştirmeye" çalışın — hastanın kliniği, tanısal adım ve tedavi seçeneği ile birlikte.
Hematoloji
- Auer çubuğu → AML
- Heinz cisimciği → G6PD eksikliği
- Howell-Jolly cisimciği → Aspleni
- Schistosit → Mikroanjiopatik hemolitik anemi (TTP/HÜS/DİK)
- Smudge cell → KLL
- Gözyaşı hücresi → Miyelofibrozis
Nefroloji
- Çamurlu kahverengi silendir → ATN
- Dismorfik eritrosit + eritrosit silindiri → Glomerülonefrit
- Lökosit silindiri → Piyelonefrit / İnterstisyel nefrit
- Yağlı oval cisim → Nefrotik sendrom
Endokrinoloji
- Pretibial miksödem → Graves hastalığı
- Hiperpigmentasyon + adrenal yetmezlik bulguları → Addison
- Kayser-Fleischer halkası → Wilson hastalığı
Gastroenteroloji
- Cobblestone + string sign → Crohn hastalığı
- Kript apsesi + rektumdan başlayan tutulum → Ülseratif kolit
- AMA pozitifliği + orta yaş kadın → Primer biliyer kolanjit
Romatoloji
- Gottron papülü + heliotrope → Dermatomiyozit
- Kelebek döküntü + anti-dsDNA → SLE
- Anti-Scl-70 → Diffüz sistemik skleroz
Kardiyoloji
- Pulsus paradoxus → Kardiyak tamponad
- Pulsus parvus et tardus → Aort stenozu
- Corrigan nabzı → Aort yetmezliği
- S3 gallop → Kalp yetmezliği
Pulmoloji
- Pancoast + Horner → Akciğer apeks tümörü
- ACTH/ADH salgılayan tümör → Küçük hücreli akciğer kanseri
---
12. Bu Bulguları Nasıl Çalışmalısınız?
Listeleri okumak başlangıçtır, yeterli değildir. Patognomonik bulgular ancak vaka bağlamında görüldüklerinde reflekse dönüşür.
Önerilen Çalışma Yöntemi
Adım 1 — İlk okuma: Bu rehberdeki her bulgu-tanı çiftini oku. Mekanizmasını anlamaya çalış (neden bu bulgu bu hastalıkta çıkar?).
Adım 2 — Vaka sorusuyla pekiştir: Her bulgu için soru bankasından en az iki vaka sorusu çöz. Bulgunun vaka metninde nasıl sunulduğunu gör.
Adım 3 — Flashcard döngüsü: Bulgu → Tanı çiftlerini kart formatına al ve aralıklı tekrar döngüsüne ekle. Sınava 1 ay kala bu kartları haftada bir kez gözden geçir.
Adım 4 — Sesin bulguyu tanıma hızını ölç: Bir arkadaşınıza bulguları sırayla okutun, siz tanıyı söyleyin. Tereddüt ettiğiniz çift, o hafta aktif tekrar listenize girer.
Patognomonik bulgular, TUS vaka sorularındaki kısa yol tuşlarıdır. Ama kısa yol tuşu ancak parmak kasına işlenmişse işe yarar. Ezber değil, refleks hedefleyin.
---
Bu bulguları sistematik biçimde çalışmak ve branş bazlı soru pratiğiyle pekiştirmek için TUS dahiliye çalışma programını inceleyebilirsiniz. Glomerüler hastalıkların detaylı ayırıcı tanısı için nefrotik ve nefritik sendrom rehberimize ve Crohn-ülseratif kolit karşılaştırmalı analizimize göz atabilirsiniz.
---
> 💡 TUS dahiliye hazırlığınızı yapılandırmak, patognomonik bulguları vaka bağlamında pekiştirmek ve branş bazlı hata analizinizi otomatikleştirmek için TUSLA Akademi platformunu inceleyin.
---
Sıkça Sorulan Sorular
TUS dahiliye için kaç soru çözmeliyim?
Soru sayısından çok kapsam ve analiz kalitesi belirleyicidir. Her branştan yeterli vaka sorusu çözmek, ardından yanlışları kategorize etmek; belirli bir sayıya ulaşmaktan çok daha verimli bir hedeftir. Pratik hedef: her branştan en az 50-60 soru, yanlış analizi ile birlikte.
Patognomonik bulgular gerçekten bu kadar sık çıkıyor mu?
TUS'ta doğrudan "bu bulgu nedir?" sorusu az sorulur. Ama o bulguyu içeren vakalar çok sık gelir. Bulguyu tanıyan aday soruyu hızlı çözer; tanımayan aday metinde kaybolur. Fark puan değil, zaman ve dikkat üzerinden ortaya çıkar.
Son haftada bu listeyi ezberlemek yeterli olur mu?
Kısmen. Son haftada bu çiftleri gözden geçirmek var olan bilgiyi tazelemek için güçlü bir araçtır. Ama refleks, haftalarca süren vaka pratiğiyle oluşur. Son haftada ilk kez çalışmak, listeyi görmüş olmak anlamına gelir; içselleştirmek değil.
Çok nadir hastalıkların patognomonik bulgularını da çalışmak gerekiyor mu?
Pareto ilkesini uygulayın: TUS'ta sık çıkan hastalıkların bulgularını önce ve derinlemesine çalışın. Nadir tablolara yatırım yapılacaksa, geçmiş TUS sorularında göründüklerini teyit edin. Görünmemişlerse, o süreyi başka yere harcamanız daha verimli olur.
---
Bu makale TUSLA Akademi eğitim içerik ekibi tarafından, TUS adaylarına dahiliye branşında klinik bulgu-tanı ilişkisini pekiştirmek amacıyla hazırlanmıştır.
---