Pediatrik Acil ve Yoğun Bakım: Acilde İlk 5 Dakikada Karar Verme Rehberi

Çocuk acil, TUS'un en acımasız köşelerinden biri. Çünkü soru size "tanı nedir?" diye sormuyor; "şu anda ne yapacaksın?" diye soruyor. Erişkinde 10 dakikanız varsa, çocukta 2 dakikanız var. Bu makalede pediatrik acilin o 2 dakikasında karar veren altı büyük kalıbı, gerçek sorularla birlikte açıyorum: üst hava yolu tıkanıklıkları, anafilaksi, status epileptikus, şok ve sıvı resüsitasyonu, DKA ve ateşli çocuk. Sonunda da acilde elinizin altında olması gereken bir kontrol listesi bulacaksın.

Bu yazı bir ders kitabı özeti değil. Sınavda karşına çıkan cümleleri, o cümlelerin arkasındaki fizyolojiyi ve "hangi şık neden yanlış" mantığını birlikte kuracağız. Hazırsan başlayalım.

1. Acilde ilk 60 saniye: Çocuğu "hasta mı, hasta değil mi" diye ayıran üçgen

Çocuk acile girdiğinde ilk yapılan şey ölçüm değil, bakış. Pediatrik değerlendirme üçgeni (PAT) tam olarak bunu tarif eder: görünüm, solunum işi, cilt perfüzyonu. Bu üç parametreye 30 saniye bakarak çocuğun kritik olup olmadığını anlarsınız; steteskop bile gerekmez.

Sınav pratiği: "Sessiz göğüs" ifadesini gördüğün an alarm çalmalı. Solunum işi artmış bir çocukta göğüs hareketleri aniden durduysa, iyileşme değil tükenme vardır. TUS bu tuzağı sever: "solunum sıkıntısı azaldı" cümlesi bazen "çocuk yoruldu, entübasyon yakın" demektir.

Üçgenin sana söylediği tek şey şu: çocuk stabil mi, değil mi? Stabil değilse sıralama her zaman aynı — A (hava yolu) → B (solunum) → C (dolaşım) → D (nörolojik) → E (maruz kalma). Sınavda "önce kan alalım, sonra sıvı verelim" gibi şıklar tam bu sıralamayı bozmak için yazılır.

Bu noktada bir ayrım yapalım: yenidoğan döneminde solunum sıkıntısının yönetimi bambaşka bir dünya; oradaki geçiş dönemi fizyolojisini ve YPPH algoritmasını yenidoğan vaka şifreleri rehberinde ayrıntılı olarak ele almıştık. Burada odağımız 1 ay–18 yaş arası.

2. Stridor mu, hırıltı mı? Hava yolunun hangi katmanı tıkandı?

Acilde çocuğun sesi, tıkanıklığın yerini söyler. Kaba bir kural: inspiratuar stridor = üst hava yolu (ekstratorasik), ekspiratuar hırıltı/wheezing = alt hava yolu (intratorasik).

Sınav pratiği: "Ani başlangıç" üç kelimesi pediatrik acilde neredeyse her zaman ya yabancı cisim ya anafilaksi demektir. Enfeksiyonlar saatler içinde gelişir; cisim ve alerjen saniyeler içinde.

3. Krup: "Havlar öksürük" üçlemesi ve tek doz deksametazon

Krup (laringotraşeobronşit) genelde 6 ay–3 yaş arasında, gece aniden başlayan havlar tarzda öksürük, ses kısıklığı ve inspiratuar stridor üçlemesiyle gelir. Ateş genelde hafiftir (38 civarı), çocuk toksik görünmez, salya yoktur.

Ayırıcı tanıda en kritik nokta epiglottitten ayrım: krup hastası yatar, öksürür, konuşur/ağlar; epiglottit hastası oturur, salya akıtır, yutamaz. Bu tek cümle sınavda puan getirir.

Tedavi basamakları:

1. Rahatlama — ağlamak stridoru kötüleştirir. Çocuğu kucağa al, invaziv girişimi geciktir.
2. Tek doz deksametazon (0,15–0,6 mg/kg, oral/IM/IV) — hangi şiddette olursa olsun verilir, ödemi azaltır.
3. Nebulize adrenalin (1:1000, 5 ml) — orta-ağır stridorda; etkisi 2 saatte geçtiği için en az 2-4 saat gözlem şart.
4. Hava yolu girişimi yalnız tükenme bulgularında.

> Gerçek TUS sorusu

> "2 yaşında bir erkek çocuk, gece aniden başlayan havlar tarzda öksürük, stridor ve ses kısıklığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Ateşi 38,2°C olan hastanın fizik muayenesinde inspiratuar stridor ve hafif interkostal çekilmeler saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve ilk tercih edilmesi gereken tedavi hangisidir?"

> A) Epiglottit — IV antibiyotik B) Yabancı cisim — bronkoskopi C) Krup — tek doz deksametazon D) Bakteriyel trakeit — entübasyon E) Retrofaringeal apse — cerrahi drenaj

>

> Cevap: C. Havlar öksürük + stridor + ses kısıklığı üçlemesi krup için tipiktir ve ilk tercih kortikosteroiddir (deksametazon). Nebulize adrenalin kurtarıcıdır ama her vakada ilk basamak değildir. Şıklardaki "entübasyon" ve "bronkoskopi" cezbedici ama krup tanısında ilk adım değil.

Sınav pratiği: Krup sorusunda "ilk" kelimesi geçiyorsa cevap neredeyse her zaman kortikosteroiddir. "Nebulize adrenalin" ise genellikle "orta-ağır" ya da "tedaviye yanıtsız" ifadesiyle birlikte doğru olur.

4. Epiglottit: Boğaza bakma tuzağı

Epiglottit, Haemophilus influenzae tip b aşısının yaygınlaşmasıyla azaldı ama sınavdan silinmedi. Klasik tablo: yüksek ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, salya akıtma, tripod pozisyonu, toksik görünüm. Ses kısıklığı ve havlar öksürük yok — bu ayrım kruptan farkı.

En kritik bilgi: abeslang ile boğaza bakmak kontrendikedir. Laringospazmı tetikleyip tam tıkanmaya yol açabilir. Yapılacak şey, çocuğu rahatsız etmeden ameliyathane şartlarında hava yolunu güvenceye alacak ekibi hazırlamaktır.

> Gerçek TUS sorusu

> "4 yaşında bir çocuk; ani başlayan yüksek ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve ağzından salya akması şikayetleriyle getiriliyor. Çocuk öne doğru eğilmiş, ağzı açık ve 'tripod' pozisyonunda oturmaktadır. Bu hastada bir sonraki en uygun basamak hangisidir?"

> A) Abeslang ile boğaz muayenesi B) Ameliyathane şartlarında hava yolu güvenliği için hazırlık C) Lateral boyun grafisi D) Nebulize adrenalin + steroid E) IV penisilin

>

> Cevap: B. Tripod + salya + yüksek ateş = epiglottit. Ağız muayenesi ve grafiler hava yolunu bozabilir; öncelik kontrollü entübasyon hazırlığıdır. Nebulize adrenalin krupta, burada değil.

5. Yabancı cisim aspirasyonu: Ani başlangıç + tek taraflı bulgu

6 ay–3 yaş arası çocuklar her şeyi ağzına götürür; en tehlikelisi kuruyemiş. Klasik öykü: yerken/oynarken aniden başlayan öksürük ve morarma, ardından öksürüğün hafiflemesi ama tek taraflı hışıltı ve hava hapsi kalması. Bu "sessizleşen ama geçmeyen" tablo sınavın favorisidir.

• Radyoloji: inspiryum/ekspiryum grafileri veya dekübitis filmi → obstrüktif amfizem (hava hapsi), bazen mediastinal kayma.
• Kesin tanı ve tedavi: rijit bronkoskopi (çocukta altın standart). Fleksibl bronkoskopi seçilmiş vakalarda kullanılır ama ilk tercih değil.
• Tam tıkanıklık + bilinç kaybı: 1 yaş altı → 5 sırt vuruşu + 5 göğüs basısı; 1 yaş üstü → Heimlich.

> Gerçek TUS sorusu

> "18 aylık bir erkek çocuk, evde oynarken aniden başlayan şiddetli öksürük ve morarma ile getiriliyor. Başvuruda öksürüğü hafiflemiş, hışıltısı devam ediyor. Sağ akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış, lokalize ekspiratuar wheezing var. Grafilerde sağ akciğerde havalanma artışı izleniyor. Kesin tanı ve tedavi için sonraki en uygun adım hangisidir?"

> A) Toraks BT B) Rijit bronkoskopi C) Antibiyotik + steroid D) Fleksibl bronkoskopi E) Balgam kültürü + PPD

>

> Cevap: B. Tek taraflı hava hapsi + ani başlangıç = yabancı cisim. Çocukta çıkarma yöntemi rijit bronkoskopidir; BT ve kültür zaman kaybıdır.

Sınav pratiği: "Tek taraflı" kelimesi pediatrik solunum sorusunda görüldüyse, tanı listesinin başına yabancı cisim yaz. Astım ve bronşiolit iki taraflıdır.

6. Anafilaksi: Doz, yol ve "gecikme öldürür"

Anafilaksi çok sistemli, hızlı başlayan bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Tanı kliniktir; cilt bulguları vakaların yaklaşık %10-20'sinde yoktur (sadece hipotansiyon + bronkospazm olabilir). Tetikleyiciler: besin (çocukta en sık), ilaç, arı venomu, lateks.

İlk ve tek doğru cevap: intramüsküler adrenalin (1:1000), 0,01 mg/kg, uyluk anterolateraline, maksimum 0,3-0,5 mg. Gerekirse 5-15 dakikada tekrarlanır. IM adrenalin; antihistaminik ve steroidden önce gelir çünkü hava yolu ödemi ve vazodilatasyonu asıl o çözer.

Destek tedaviler: oksijen, IV sıvı (20 ml/kg bolus), nebülize salbutamol (bronkospazm), H1/H2 antihistaminik (kaşıntı — hayat kurtarmaz), steroid (ikincil reaksiyon, tartışmalı).

> Gerçek TUS sorusu

> "Bilinen fıstık alerjisi olan 5 yaşındaki (20 kg) çocuk, fıstıklı kurabiyeden 10 dakika sonra yaygın ürtiker, dudaklarda anjiyoödem, hışıltılı solunum ile getiriliyor. TA 70/40 mmHg, nabız 140/dk, solunum 32/dk, stridor var. İlk ve en önemli tedavi adımı hangisidir?"

> A) IV 1/10,000 adrenalin B) IM 1/1000 adrenalin (0,01 mg/kg) C) IV metilprednizolon D) Nebulize salbutamol E) IV difenhidramin

>

> Cevap: B. Anafilakside ilk seçenek her zaman IM adrenalindir (uyluk anterolateral). IV adrenalin yalnız kardiyak arrest/dirençli şokta, monitörize koşullarda ve çok düşük dozda kullanılır.

Sınav pratiği: Şıklarda "1/10,000 IV adrenalin" varsa o neredeyse her zaman çeldiricidir. Çocukta doz hesabı sorulursa 20 kg × 0,01 = 0,2 mg (maksimum 0,3 mg kuralını unutma).

Anafilaksinin önlenmesi kısmı da sınavda çıkıyor: aşı sonrası anafilaksi yönetimi, öncesi-sonrası gözlem süreleri ve kontrendikasyonlar için aşı takvimi ve bağışıklama vaka şifreleri yazısı iyi bir devam niteliğinde.

7. Status epileptikus: Beş dakika kuralı ve basamak mantığı

Tanım: 5 dakikadan uzun süren veya bilinç açılmadan tekrarlayan nöbet. 30 dakikayı geçerse nöronal hasar riski katlanır. Çocukta en sık neden ateşli nöbet ve bilinen epilepsidir; ilk nöbetse hipoglisemi, hiponatremi, kafa travması, zehirlenme ve menenjit dışlanmalı.

Basamak mantığı (zaman = ilaç):

> Gerçek TUS sorusu

> "4 yaşında, bilinen epilepsi tanılı kız çocuk, jeneralize tonik-klonik nöbetle getiriliyor. Nöbet 15 dakikadır sürüyor. Hava yolu güvenliği sağlanan ve damar yolu açılan hastada ilk basamak antikonvülzan hangisidir?"

> A) Fenitoin 20 mg/kg B) Fenobarbital 20 mg/kg C) IV lorazepam 0,1 mg/kg D) Rektal diazepam 0,5 mg/kg E) Levetirasetam 40 mg/kg

>

> Cevap: C. Nöbet > 5 dk ve damar yolu varsa ilk tercih IV lorazepam (veya midazolam). Fenitoin/levetirasetam ikinci basamaktır; rektal diazepam damar yolu yoksa düşünülür.

Sınav pratiği: "Damar yolu var" ifadesi lorazepamı, "damar yolu yok" ifadesi midazolam IM/bukkal veya diazepam rektalı işaret eder. Bu iki kelime soruyu çözer.

8. Şok: Sıvı, yol ve "90 saniye" kuralı

Pediatrik şokta kompanzasyon uzun süre taşır: taşikardi, periferik vazokonstriksiyon, dar nabız basıncı. Hipotansiyon çocukta geç bulgudur — görüldüğünde dekompansasyon başlamıştır. Bu yüzden "tansiyonu normal" diye rahatlamak TUS'un klasik tuzağıdır.

Sıvı resüsitasyonu: 20 ml/kg izotonik kristalloid bolus, tekrarlayan değerlendirmeyle (akciğer dinleme, karaciğer boyutu, kapiller dolum). Septik şokta da sıvı ilk adımdır; ancak her bolustan sonra yeniden değerlendirme şart.

Yol sorunu: çocukta damar yolu bulunamazsa vakit kaybetme lüksü yoktur.

> Gerçek TUS sorusu

> "Ağır dehidratasyon ve şok tablosuyla getirilen 2 yaşındaki kız çocukta iki kez periferik IV girişimi başarısız olmuştur. Vital bulguları stabil değildir. Sıvı resüsitasyonu için en uygun sonraki adım hangisidir?"

> A) Santral kateter B) Safen ven cut-down C) İntraosseöz yol D) Endotrakeal sıvı E) Deneyimli personeli beklemek

>

> Cevap: C. Şokta 90 saniye/3 denemede IV yol açılamazsa intraosseöz yol açılır; her ilaç ve sıvı IO'dan verilebilir. Endotrakeal yol sıvı için uygun değildir (ilaç emilimi de güvenilmez).

Sınav pratiği: IO yol "son çare" değil, "hızlı alternatif"tir. Şıklarda cut-down ve santral kateter varsa, cevap neredeyse her zaman IO'dur.

Dehidratasyon derecesi de sık sorulur: hafif (< %5), orta (%5-10), ağır (> %10). Ağır dehidratasyonda önce şok tedavisi (20 ml/kg bolus), sonra idame + defisit hesabı yapılır.

9. Diyabetik ketoasidoz: Sıvı önce, insülin sonra — ve serebral ödem tuzağı

Pediatrik DKA'da sıra nettir: önce sıvı, sonra insülin. 20 ml/kg izotonik bolus (gerekirse tekrar), ardından 1-1,5 × idame hızında sıvı; insülin infüzyonu 0,05-0,1 Ü/kg/saat olarak, potasyum düzeltmesiyle birlikte başlar.

Neden insülin önce değil? Çünkü insülin hücreye glukoz ve potasyumu sokar; sıvı ve potasyum yerine konmadan verilirse hipokalemi ve dolaşım çöküşü riski doğar.

En korkulan komplikasyon serebral ödem (0,5-1%): baş ağrısı, bilinç değişikliği, bradikardi, hipertansiyon. Tedavi: mannitol 0,5-1 g/kg IV veya hipertonik salin (3%) 2,5-5 ml/kg, sıvı hızını azalt, insülini geçici durdur.

Sınav pratiği: DKA sorusunda "bilinç bulanıklığı gelişti" dendiyse aklına serebral ödem gelmeli; tedavi sıvı artırmak değil, ozmotik tedavi + sıvı kısıtlaması. Sıvı ve insülin yönetiminin erişkinden farklılaştığı noktaları diyabet ve tiroid hastalıklarında kritik karar algoritmaları yazısında klinik ayrıntısıyla bulabilirsin.

10. Ateşli çocuk: Yaş, yaş, yine yaş

Ateş yönetiminde algoritmayı yaş belirler, ateşin yüksekliği değil:

• 0-28 gün: Her ateş sepsis kabul edilir → tam sepsis taraması (kan, idrar, BOS kültürü) + ampirik antibiyotik + yatış.
• 1-3 ay: Ateş + toksik görünüm → tarama + antibiyotik. İyi görünen bebekte laboratuvar temelli ayrım (idrar, kan sayımı, prokalsitonin).
• 3-36 ay: Kaynak bulunamazsa idrar tetkiki mutlaka; > 39 °C + lökositoz durumunda kan kültürü ve görüntüleme.
• > 36 ay: Odak muayenesi; meningismus varsa LP.

Kırmızı bayraklar: 3 aydan küçük ateş, toksik görünüm, peteşi-purpura, ense sertliği, kapiller dolum > 3 sn, ateşin antipiretike yanıtsızlığı, ebeveynin "çocuk normal değil" ifadesi.

Sınav pratiği: Sınavda "3 aylık" ifadesi geçen ateş sorusunda cevap neredeyse her zaman "tam sepsis değerlendirmesi + ampirik antibiyotik"tir. Ateş yüksekliği tek başına antibiyotik endikasyonu değildir; yaş ve görünüm belirler.

11. Zehirlenme ve travma: Çocukta kurallar değişir

Zehirlenme: Çocukta %80 kaza, ilk 5 yaş. Yaklaşım: ABC → toksidrom → aktif kömür (ilk 1 saat, bilinç açık, koroziv/temizleyici değil) → antidot sorgusu. Sık sorulan antidotlar: parasetamol (N-asetilsistein), opioid (nalokson), benzodiazepin (flumazenil — bağımlıda kontrendike), demir (deferoksamin), metanol/etilen glikol (fomepizol/etanol), organofosfat (atropin + pralidoksim), siyanür (hidroksokobalamin), karbonmonoksit (100% O2, hiperbarik).

Travma: Çocukta ATLS farkları sınavın gözdeleri:

• Kafa vücuda göre büyük → kafa travması ve hipotermi riski fazla.
• Göğüs duvarı esnek → akciğer kontüzyonu ve iç organ yaralanması, kaburga kırığı olmadan da olur.
• Büyük yüzey/hacim oranı → hipotermi hızlı gelişir, örtün.
• Hipotansiyon = kan kaybı %30+ ve hızla dekompanse olur; erken kan ürünü.
• Çocukta servikal omurga: psödosubluksaşyon (C2-C3) fizyolojik olabilir; yorumlarken yaş faktörü.

Sınav pratiği: "Kabarık fontanel + letarji + ateş" üçlüsü küçük bebekte menenjiti; "pigmentli döküntü + ateş" purpura fulminansı düşündürür. Her ikisinde de tedavi geciktirilmez.

12. Acil serviste "yapılmayacaklar" listesi

Negatif bilgi de bilgidir; sınavda çoğu kez "hangisi yapılmaz?" diye sorulur.

• Epiglottit şüphesinde abeslang ile boğaz muayenesi yapılmaz.
• Stridoru olan çocukta gereksiz zorlama, ağlatma ve damar yolu denemesi ertelenir (krup).
• Şoktaki çocukta glukoz ve kalsiyum ölçümü yapılmadan dekstroz/kalsiyum verilmez (yenidoğan istisnası protokole bağlı).
• DKA'da insülin sıvı ve potasyum yerine konmadan başlatılmaz.
• Travmalı çocukta hipotermi yönetimi atlanmaz.
• Ateşli çocukta tanı konmadan "ateş düşürücü verip eve gönderme" yapılmaz.

13. Master Checklist ve son söz

Acilde 60 saniyede karar veren hekimlerin ortak alışkanlığı, tanıyı değil tehlikeyi öncelemektir. Şu listeyi ezberle:

• [ ] Üçgen: görünüm, solunum işi, perfüzyon → stabil mi?
• [ ] Sessiz göğüs = tükenme, entübasyon yakın
• [ ] Ani başlangıç = yabancı cisim veya anafilaksi
• [ ] Havlar öksürük + ateş hafif = krup → deksametazon
• [ ] Salya + tripod + yüksek ateş = epiglottit → ameliyathane, boğaza bakma
• [ ] Tek taraflı hışıltı + hava hapsi = yabancı cisim → rijit bronkoskopi
• [ ] Anafilaksi = IM adrenalin 0,01 mg/kg, uyluk
• [ ] Nöbet > 5 dk = IV lorazepam 0,1 mg/kg
• [ ] Şok = 20 ml/kg bolus; 90 sn/3 deneme sonrası IO
• [ ] DKA = önce sıvı + potasyum, sonra insülin; bilinç bozulursa serebral ödem
• [ ] < 3 ay ateş = tam sepsis değerlendirmesi
• [ ] Travma = hipotermi + esnek göğüs + kafa ağırlığı

Pediatrik acil, "çok bilenin" değil "doğru sırayla düşünenin" puan aldığı bölüm. Bu makaledeki altı kalıbı gerçek sorularla birlikte bir kez daha çöz; sınavda cümleyi tanıyacaksın.

Sıkça Sorulan Sorular

1. Krupta nebulize adrenalin her hastaya verilir mi?

Hayır. Hafif vakalarda tek doz deksametazon yeterlidir. Nebulize adrenalin orta-ağır stridor, dinlenme stridoru veya tedaviye yanıtsızlıkta kullanılır; etkisi kısa sürelidir ve en az 2-4 saat gözlem gerektirir.

2. Anafilakside adrenalin ne zaman tekrarlanır?

Yanıt yetersizse 5-15 dakika aralıklarla tekrarlanabilir. İki-üç doza yanıtsız hipotansiyonda IV adrenalin infüzyonu (monitörize, düşük doz) ve IV sıvı devreye girer.

3. Status epileptikus tanımı neden 5 dakika?

Daha önce 30 dakika kullanılıyordu; ancak nöbetin kendiliğinden sonlanma olasılığı 5 dakikadan sonra belirgin düşer ve tedaviye direnç artar. Erken tedavi nöronal hasarı ve mortaliteyi azaltır.

4. Çocukta hipotansiyon neden geç bulgu?

Taşikardi ve periferik vazokonstriksiyon uzun süre kan basıncını korur. Bu nedenle şok tanısı için perfüzyon bulguları (kapiller dolum, cilt ısısı, idrar çıkışı, bilinç) kan basıncından daha erken ve daha güvenilirdir.

5. Yabancı cisimde BT çekmek neden yanlış?

Tanı öykü + fizik muayene + akciğer grafisiyle konur; BT radyasyon ve zaman kaybı demektir. Kesin tedavi bronkoskopik çıkarmadır.

6. Ateşli çocukta antipiretik hangisi, kaç doz?

Parasetamol 10-15 mg/kg/doz (4-6 saatte bir, günde maks. 5 doz) veya ibuprofen 10 mg/kg/doz (6-8 saatte bir, 6 ay üstü). Amaç konfor; ateşin kendisi zararlı değildir, tedavi hedefi çocuğun rahatlamasıdır.

Bu makale TUSLA Akademi için TUS soru bankasındaki gerçek vakalar ve güncel pediatri kaynakları (Nelson, PALS) esas alınarak hazırlanmıştır. Klinik uygulamada güncel kılavuzlar ve kurum protokolleri belirleyicidir.