TUS Pediatri: Bağışıklama ve Aşı Takvimi Vaka Şifreleri

> Türkiye'deki ulusal aşı takvimine göre, 12. ayını dolduran sağlıklı bir çocuğa aşağıdaki aşılardan hangisi ilk kez (ilk doz olarak) uygulanmalıdır?

> A) Hepatit B — B) BCG (Verem) — C) DaBT-İPA-Hib (Beşli Karma) — D) KPA (Konjuge Pnömokok) — E) Suçiçeği

Bu soru çok masum görünür ama altında ciddi bir tuzak var. KPA 12. ayda rapel (pekiştirme) dozudur, ilk doz değil. Beşli karma, Hepatit B ve BCG daha erken aylarda başlar. Suçiçeği ise 12. ayda tek doz olarak ilk kez uygulanır. KKK da yine 12. ayda ilk dozunu alır.

Doğru cevap E (Suçiçeği).

İşte TUS bağışıklama sorularının karakteri bu: bilgiyi biliyorsan çok hızlı çözülür, tabloyu yarım biliyorsan iki şık arasında kalırsın. Bu makalede o tabloyu tamamlayacağız — hem takvim hem kontrendikasyon düzeyinde.

Amaç: Aşı sorularını "aklıma gelir mi" endişesiyle değil, kural cümlesiyle çözmek. Bu makalenin sonunda immünsüpresyon eşiklerini, canlı-inaktif ayrımını ve kaçırılmış doz mantığını net biçimde kurabileceksin.

1. Neden Bağışıklama TUS'un En Garantili Konusu?

Çünkü bağışıklama kurallı bir konudur. Fizyoloji gibi yorum istemez, patoloji gibi doku hayali kurmaz. Soru ya takvim sorar, ya kontrendikasyon sorar, ya da "bu hastada hangi aşı yapılmaz" der.

Bu üç kalıbın da cevabı bellidir. Yani bağışıklama, TUS'ta net getirisi en yüksek, riski en düşük konulardan biridir. Üstelik pediatri sorusu gibi görünürken aslında immünoloji, enfeksiyon hastalıkları ve hatta dahiliye sorusu olarak da karşına çıkar. Kortikosteroid kullanan bir yetişkin hastada "hangisi kontrendike" diye sorulduğunda da aynı kural işler.

Sınav pratiği: Bağışıklama sorusunu gördüğünde önce iki şeyi belirle: aşı canlı mı inaktif mi, hasta immünsüprese mi. Bu iki sorunun cevabı varsa cevap zaten çıkmıştır.

2. Ulusal Aşı Takvimi: Haritanın Tamamı

Ezber yapmadan önce mantığı kur: yenidoğan döneminde zaman kritik aşılar yapılır (Hepatit B, BCG), ilk yıl boyunca çok dozlu seriler tamamlanır (karma, KPA, OPA/IPA), 12. aydan sonra rapel ve canlı aşılar gelir.

Tablodan çıkarman gereken üç kural:

1. Hepatit B üç dozdur: doğum, 1. ay, 6. ay.
2. KKK ve Suçiçeği canlıdır ve 12. ayda başlar. Bu yüzden immünsüpresif hastada en kritik iki aşı bunlardır.
3. KPA 12. ayda rapeldir, ilk doz değildir. TUS bu ayrımı çok sever.

Başta sorduğumuz o soruya dönelim. Doğru cevap E (Suçiçeği) idi ve nedeni tabloda net biçimde duruyor: Suçiçeği aşısı Türkiye takviminde 12. ayda tek doz olarak uygulanır. KKK da aynı vizitte ilk dozunu alır. KPA ise 12. ayda pekiştirme dozudur; ilk dozu 2. ayda yapılmıştır. Hepatit B, BCG ve karma aşılar çok daha erken aylarda başlamıştır.

Sınav pratiği: "İlk kez" kelimesini gördüğünde rapel dozları otomatik ele. KPA, karma ve OPA'nın 12. ay sonrası dozları rapeldir.

3. Aşı Türleri: Canlı mı, İnaktif mi?

Bu ayrım TUS'un bağışıklama bloğundaki en kritik ayrımdır. Çünkü tüm kontrendikasyon mantığı buradan doğar.

Canlı aşıların iki ortak özelliği var:

1. Tek dozla genelde uzun süreli bağışıklık yapar (zayıflatılmış da olsa replike olur).
2. İmmünsüprese hastada disemine enfeksiyon riski taşır.

İnaktif aşılar ise immünsüpre hastada bile güvenlidir; ancak immün yanıt düşük olabilir. Bu yüzden TUS sorusu genellikle "hangisi kontrendikedir" der ve cevap her zaman canlı aşıdır.

Sınav pratiği: Şıklarda KKK, Suçiçeği, BCG veya LAIV varsa ve hasta immünsüprese ise cevap büyük olasılıkla onlardan biridir. Rotavirüs aşısı da canlıdır ve ciddi immünyetmezlikte kontrendikedir.

4. İmmünsüpresyon: Kontrendikasyonun Kalbi

Kuralı tek cümleye indir: Canlı aşı, baskılanmış bağışıklıkta yapılmaz. Peki hangi durumlar immünsüpresyon sayılır?

İşte bu kuralın sorudaki hali:

> Aşağıdaki klinik durumlardan hangisi, çocukluk çağı aşı takviminde yer alan canlı zayıflatılmış aşıların (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak gibi) uygulanması için kesin bir kontrendikasyon teşkil eder?

> A) Yumurta alerjisi öyküsü — B) Asemptomatik HIV enfeksiyonu (CD4 >%15) — C) Ağır kombine immün yetmezlik (SCID) tanısı — D) Düşük doz inhale steroid kullanımı — E) Ailede konvülsiyon öyküsü

Doğru cevap: C (SCID).

Ağır T hücre yetmezliğinde canlı aşı, zayıflatılmış mikroorganizmanın kontrolsüz çoğalmasına ve disemine enfeksiyona yol açabilir; bu nedenle kesin kontrendikedir. HIV pozitif ancak CD4 oranı %15'in üzerinde olan çocukta KKK ve Suçiçeği yapılabilir. Yumurta alerjisi KKK için artık mutlak kontrendikasyon değildir. Düşük doz inhale steroid ise immünsüpresyon sayılmaz — bu ayrım kritik. Aile öyküsü değil, hastanın kendi nöbet öyküsü değerlendirilir.

Sınav pratiği: "İnhale steroid immünsüpresyon sayılır mı?" Hayır. "Topikal, inhale veya düşük doz steroid sayılır mı?" Hayır. Yalnızca sistemik, yüksek doz, uzun süreli steroid sayılır.

5. Kortikosteroid Alan Çocuk: Eşik Değerleri Ezberle

Bu, TUS'un bağışıklamada en sık sorduğu klinik senaryodur: nefrotik sendrom, ITP veya romatolojik hastalık nedeniyle prednizolon alan çocuk.

İmmünsüpresif kabul edilen eşik:

• ≥2 mg/kg/gün (veya toplam ≥20 mg/gün) — ve — 14 günden uzun süre kullanım

Bu iki koşul birlikte sağlanıyorsa hasta immünsüpresiftir ve canlı aşılar kontrendikedir.

> Minimal değişiklik hastalığı tanısıyla 2 mg/kg/gün dozunda oral prednizolon tedavisi başlanan 5 yaşındaki bir erkek çocuğun aşı sorgulamasında eksik aşıları olduğu saptanmıştır. Bu çocukta tedavi süresince hangi aşının yapılması kontrendikedir?

> A) Hepatit B — B) İnaktif Polio (IPV) — C) Konjuge Pnömokok (KPA13) — D) Suçiçeği (Varisella) — E) İnaktif İnfluenza

Doğru cevap: D (Suçiçeği).

Hasta eşiğin üzerinde sistemik steroid alıyor (2 mg/kg/gün). Bu durumda canlı viral aşılar (KKK, Suçiçeği) ve canlı bakteriyel aşı (BCG) kontrendikedir. İnaktif aşılar (Hepatit B, IPV, KPA, inaktif influenza) güvenle yapılabilir; sadece immün yanıtın düşük olabileceği akılda tutulur.

Aynı mantığın bir başka versiyonu şudur:

> Nefrotik sendrom tanısıyla 3 haftadır 2 mg/kg/gün dozunda oral prednizolon tedavisi almakta olan 5 yaşındaki bir çocukta, hangi aşının uygulanması kesinlikle kontrendikedir?

> A) Canlı zayıflatılmış influenza aşısı (LAIV) — B) İnaktif polio (IPV) — C) Hepatit B — D) KPA13 — E) Aselüler boğmaca (DaBT)

Doğru cevap: A (LAIV).

Buradaki incelik şu: İnfluenza aşısının iki formu var. İnaktif form (enjeksiyon) güvenlidir ve immünsüprese hastada önerilir bile. Canlı zayıflatılmış intranazal form (LAIV) ise kontrendikedir. Aynı hastalık, iki farklı aşı formu, iki farklı kural. TUS tam bu noktaya soru kurar.

Peki tedavi bittikten sonra ne olacak?

> Nefrotik sendrom tanısıyla 3 haftadır 2 mg/kg/gün prednizolon alan 15 aylık bir çocuğun takvimine göre yapılması gereken KKK aşısı için en uygun yaklaşım nedir?

> A) Tedavi altında hemen yapılmalıdır — B) Steroid kesildikten en az 1 ay sonra yapılmalıdır — C) Steroid dozu 1 mg/kg/gün altına inince yapılmalıdır — D) Sadece ölü aşı formülasyonu tercih edilmelidir — E) Tedavi bitiminden 1 hafta sonra güvenle yapılabilir

Doğru cevap: B.

Yüksek doz, uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanımı immünsüpresif kabul edilir ve canlı aşılar tedavi bitiminden en az 1 ay sonra yapılmalıdır. "1 hafta sonra" tipik bir çeldiricidir. Ayrıca KKK'nın "ölü formülasyonu" yoktur; şık teknik olarak da yanlıştır.

Sınav pratiği: Üç sayıyı aklında tut: 2 mg/kg, 20 mg, 14 gün. Kesildikten sonra bekleme süresi: 1 ay.

6. HIV ve Canlı Aşı: CD4 Eşiği

HIV pozitif çocukta canlı aşı kararı CD4 oranına bağlıdır. Eşik net:

• CD4 ≥ %15: KKK ve Suçiçeği yapılabilir.
• CD4 <%15: KKK ve Suçiçeği kontrendikedir (ağır immünsüpresyon).

> Annesinden vertikal yolla HIV enfeksiyonu alan 12 aylık bir çocukta CD4+ T-lenfosit oranı %12 olarak saptanmıştır. Bu çocuk için hangi aşının uygulanması kontrendikedir?

> A) İnaktif Polio (IPV) — B) Hepatit A — C) KPA13 — D) Suçiçeği (Varisella) — E) Hib

Doğru cevap: D (Suçiçeği).

CD4 oranı %12, eşik olan %15'in altındadır; yani ağır immünsüpresyon vardır ve canlı viral aşılar kontrendikedir. İnaktif aşıların tamamı (IPV, Hep A, KPA, Hib) güvenle uygulanabilir.

Sınav pratiği: HIV sorusunda şıklara bakmadan önce CD4 yüzdesini bul: %15 üstü mü, altı mı? Üstüyse canlı aşı serbest, altıysa yasak.

7. Alerji ve Aşı: Neomisin, Yumurta ve Jelatin

Aşı alerjileri TUS'ta "hangisi kontrendike" formatında sık sorulur. Üç ana alerjen var:

> Daha önceki tıbbi öyküsünde neomisin kullanımına bağlı anafilaksi geliştiği bilinen 12 aylık bir çocukta, aşı takvimine göre yapılması planlanan hangi aşının uygulanması kontrendikedir?

> A) Hepatit B — B) BCG — C) DaBT-İPA-Hib — D) KPA13 — E) KKK

Doğru cevap: E (KKK).

KKK ve Suçiçeği aşıları eser miktarda neomisin içerir. Neomisine karşı anafilaktik reaksiyon öyküsü varsa bu aşılar kontrendikedir. Yumurta alerjisi ise KKK için artık mutlak kontrendikasyon kabul edilmemektedir; bu, eski kaynaklardan gelen ve hâlâ çeldirici olarak kullanılan bir bilgidir.

Sınav pratiği: "Neomisin + anafilaksi" gördüğünde KKK ve Suçiçeği'ni ele. "Yumurta alerjisi + KKK" gördüğünde ele deme — güncel yaklaşımda kontrendikasyon değil.

8. Aşı Yan Etkileri ve Zamanlaması

Aşı yan etkileri üç kategoriye ayrılır:

Lokal reaksiyonlar: Enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik. En sık görülen ve en zararsız olanıdır.

Hafif sistemik reaksiyonlar: Ateş, huzursuzluk, halsizlik. DaBT sonrası ateş sıktır. Genelde 48 saat içinde geçer.

Ciddi reaksiyonlar:

Zamanlama bilgisi kritik: Canlı aşı reaksiyonları geç çıkar (1–3 hafta), çünkü etken önce çoğalır. İnaktif aşı reaksiyonları erken çıkar (48 saat). Bu, "aşıya bağlı mı?" sorusunu ayırt etmenin en pratik yoludur.

Sınav pratiği: 2 hafta sonra trombositopeni = KKK. 6 hafta sonra çocukta lenfadenopati ve ateş + aile öyküsünde immünyetmezlik = BCG disemine. Aşı sonrası reaksiyon zamanlaması bu şekilde okunur.

9. Kaçırılmış Dozlar ve "Catch-Up" Mantığı

Aşı takviminden kopan çocuk için sıfırdan başlanmaz. Kaldığı yerden devam eder. Bu kural TUS'ta hem vaka sorusu hem de pratik bilgi olarak çıkar.

Temel kurallar:

1. Seri baştan başlatılmaz. Kaldığı yerden tamamlanır.
2. Yaş sınırı olan aşılar var: Hib aşısı genelde 5 yaş üzerinde rutin olarak uygulanmaz; KPA da üst yaş sınırına ve risk grubuna göre değerlendirilir.
3. BCG genelde 5 yaşa kadar uygulanır.
4. Canlı aşılar arasında 4 hafta ara kuralı vardır (aynı vizitte farklı canlı aşılar yapılabilirse de genel kural 4 haftadır).
5. IVIG sonrası KKK ve Suçiçeği için doza bağlı bekleme (genellikle en az 3 ay, yüksek dozda daha uzun) gerekir.

Bu son maddeye dikkat: IVIG, pasif antikor verir ve canlı aşı içeriğini nötralize eder. Yani "immünsüpresyon" değil, nötralizasyon mekanizmasıdır — ama sonuç aynıdır, aşı tutmaz.

Enfeksiyon paternlerini aşı ile birlikte düşünmek istiyorsan, Bulaşıcı Hastalıklar: Vaka Analizi ile Enfeksiyon Paternleri makalesi, hangi etkene karşı hangi bağışıklık kolunun çalıştığını göstermesi açısından iyi bir tamamlayıcıdır.

Sınav pratiği: "Aşı serisi baştan mı başlar?" Kesinlikle hayır. Bu çeldirici neredeyse her yıl bir soruda çıkar.

10. Özel Durumlar: Preterm, Ameliyat, Kan Ürünü

Aşı kararını değiştiren özel durumlar TUS'ta kısa ama kesin soru olur:

Preterm bebekler: Kronolojik yaşa göre değil, kronolojik yaş — yani takvim doğum tarihine göre işler. Düzeltilmiş yaş kullanılmaz. Aşı dozları yarıma indirilmez; tam doz uygulanır. Aşılar 2. aydan itibaren normal takvimde başlar.

Ameliyat planlanan çocuk: Canlı aşı ile cerrahi arasında en az 4 hafta bırakılır. Hasta gerekiyorsa kan ürünü alacağı için KKK ve Suçiçeği amplifiye edici etki ile sürpriz üretebilir.

Kan ürünü / IVIG alan hasta: KKK ve Suçiçeği için bekleme süresi. İnaktif aşılar için bekleme gerekmez.

Kortikosteroid alan astımlı: İnhale ve topikal steroid immünsüpresyon sayılmaz → tüm aşılar yapılabilir. Ama uzun süreli yüksek doz sistemik steroid sayılır.

Kemoterapi sonrası: Genellikle tedavi bitiminden 3 ay sonra canlı aşılar düşünülür; lenfoma/radyoımmün hastalarda daha uzun.

Sınav pratiği: Ameliyat + canlı aşı = 4 hafta. IVIG + KKK = aylar. Preterm = kronolojik yaş. Bu üç sayı, üç soru demek.

11. Toplum Bağışıklığı ve Aşı Reddi

TUS tıbbi bir sınav; ama son yıllarda halk sağlığı yorum soruları da çıkıyor. Toplum bağışıklığı (herd immunity) için gereken kapsayıcılık yüzdesi hastalığa göre değişir:

Kızamık en bulaşıcı olanlardan biridir; bu yüzden eşiği en yüksektir ve aşı reddi ilk burada kendini gösterir. Kızamık aşısının yapılmaması salgın eşiğini düşürür.

Bağışıklamanın klinik yansıması: İmmünyetmezlik hastalarında aşı kararı vermek, aynı zamanda bu hastaların hangi enfeksiyona hangi kolla savaştığını bilmeyi gerektirir. Aşı kontrendikasyonlarının mantığını daha derinden kurmak istersen primer immünyetmezliklerde enfeksiyon paternine göre yaklaşım yazısı bu bağı ayrıntılı açıyor.

Sınav pratiği: Kızamık = en yüksek toplum bağışıklığı eşiği. Bu bilgi halk sağlığı yorum sorularında puan getirir.

12. Tuzaklar: Aşı Sorularında Kaybettiren 7 Nokta

1. "İlk doz" vs "rapel" ayrımı. KPA ve karma 12. ayda rapel; KKK ve Suçiçeği ilk doz. Bu, en sık kaçırılan ayrımdır.
2. İnhale / topikal steroid kontrendikasyon sayılmaz. Sistemik + yüksek doz + >14 gün üçlüsü şart.
3. Yumurta alerjisi KKK için mutlak kontrendikasyon değildir. Eski bilgi, güncel çeldirici.
4. Neomisin anafilaksisi = KKK ve Suçiçeği kontrendike. İkisi karıştırılırsa soru gider.
5. LAIV (canlı influenza) immünsüpresif hastada yasak, inaktif influenza yapılmalı. Aynı hastalık, iki form.
6. HIV'de eşik %15. CD4 oranı verilip soruluyorsa eşiği uygula; sayıyı okumadan geçme.
7. CD4 hastalık değil, sayı. "Asemptomatik HIV" ifadesi otomatik kontrendikasyon anlamına gelmez; sayı belirler.

Sınav pratiği: Bu yedi maddeyi bir kâğıda yaz ve soruyu çözerken tek tek tara. Aşı sorularında kaybedilen puanın çoğu bilgi eksikliğinden değil, bu ince ayrımların atlanmasından gelir.

13. Master Checklist ve Kapanış

• [ ] Ulusal aşı takvimini yaş–aşı eşleşmesiyle sayabiliyorum
• [ ] 12. ayda "ilk doz" olan aşıları ayırt ediyorum (KKK, Suçiçeği)
• [ ] Canlı ve inaktif aşıları iki listeye bölebiliyorum
• [ ] İmmünsüpresyon eşiklerini biliyorum (2 mg/kg, 20 mg, 14 gün)
• [ ] Steroid kesildikten sonra canlı aşı için 1 ay beklemeyi biliyorum
• [ ] HIV'de CD4 %15 eşiğini uyguluyorum
• [ ] Neomisin, yumurta ve jelatin alerjilerinin kuralını biliyorum
• [ ] İnaktif influenza vs LAIV ayrımını yapıyorum
• [ ] BCG'nin immünyetmezlikte disemine riskini biliyorum
• [ ] Kaçırılmış doz mantığını (seri baştan başlamaz) içselleştirdim
• [ ] Canlı aşı–ameliyat arası 4 hafta kuralını hatırlıyorum
• [ ] Pretermde kronolojik yaş kullanıldığını ve tam doz yapıldığını biliyorum
• [ ] Aşı reaksiyonlarının zamanlamasını (canlı = geç, inaktif = erken) ayırt ediyorum
• [ ] Toplum bağışıklığı eşiklerini yaklaşık olarak biliyorum

Bu liste tamamsa bağışıklama artık TUS'ta "banko net" bölgen. Pediatriyi bir bütün olarak nasıl daha verimli çalışacağını merak ediyorsan TUS Pediatri nasıl çalışılmalı rehberi, bu dersteki oransal soru dağılımını ve tekrar stratejini kurmana yardım eder.

Sıkça Sorulan Sorular

1. Yüksek doz steroid hangi düzeyde immünsüpresif sayılır?

≥2 mg/kg/gün veya toplam ≥20 mg/gün dozunda, 14 günden uzun süre sistemik kullanım. Bu üç koşul birlikte sağlanmalıdır.

2. Steroid bittikten ne kadar sonra canlı aşı yapılır?

En az 1 ay sonra. "1 hafta sonra" tipik bir çeldiricidir.

3. HIV pozitif çocukta KKK ne zaman yapılabilir?

CD4 oranı %15 ve üzerindeyse. %15'in altında ağır immünsüpresyon sayılır ve canlı viral aşılar kontrendikedir.

4. Yumurta alerjisi olan çocuğa KKK yapılır mı?

Güncel yaklaşımda evet; yumurta alerjisi KKK için mutlak kontrendikasyon değildir. Neomisin anafilaksisi ise kontrendikasyon oluşturur.

5. İnaktif aşılar immünsüprese hastada güvenli mi?

Evet, güvenlidir; ancak oluşan immün yanıt düşük olabilir. Kontrendike olan aşı grubu canlı aşılardır.

6. Kaçırılmış aşı serisi baştan mı başlatılır?

Hayır. Seri kaldığı yerden tamamlanır; sadece yaş sınırı olan aşılar (örneğin Hib) ve özel durumlar yeniden değerlendirilir.

Bu makale TUSLA Akademi için hazırlandı. İçerik, TUS soru bankasındaki gerçek sorular ve açıklamaları temel alınarak, Nelson Pediatri ve Sağlık Bakanlığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı çerçevesiyle uyumlu biçimde yazılmıştır.