TUS Dahiliye Çalışma Rehberi
Endokrinoloji, gastroenteroloji, nefroloji ve sık karışan dahiliye kararlarını bir araya getiren merkez sayfa.
1. TUS'ta Enfeksiyon Soruları Neden Artık "Ezber Testi" Değil?
Birkaç yıl öncesine kadar TUS'ta şu tür sorular geliyordu: "Legionella pneumophila'nın en sık görüldüğü enfeksiyon nedir?" Cevabı biliyordunuz, işaretliyordunuz.
Günümüzde TUS aynı bilgiyi şöyle soruyor:
"55 yaşında erkek hasta, konferans merkezinde kalan 3 kişiden biriyle aynı oteldeydikten 3 gün sonra ateş, öksürük ve konfüzyon ile başvuruyor. Akciğer grafisinde yaygın bilateral infiltrasyon var. Makrolid tedavisine yanıt vermiyor. En olası etken ve tercih edilen antibiyotik hangisidir?"
Aynı bilgi, ama farklı çerçeve. Şimdi epidemiyolojiyi, klinik tabloyu, makrolid direncini ve ikinci basamak tedaviyi bir arada işlemeniz gerekiyor.
Bu değişim, enfeksiyon hastalıkları çalışma yaklaşımını da değiştiriyor. Artık her etkenin şu beş boyutunu birlikte öğrenmek gerekiyor:
- Kim? — Hangi hasta profilinde görülür?
- Nasıl? — Bulaş yolu ve patofizyoloji
- Ne zaman? — Semptom başlangıcı ve seyri
- Nasıl tanımlarsın? — Klinik + laboratuvar + görüntüleme
- Ne yaparsın? — Ampirik ve definitif tedavi
Bu beş soruyu her etken için yanıtlayabilen aday, vaka sorularını mekanik değil, klinik düşünerek çözer.
---
2. Sistem Bazında Enfeksiyon Paternleri: Genel Çerçeve
TUS'ta enfeksiyon sorularına en verimli hazırlık, enfeksiyonları etken bazında değil, sistem bazında öğrenmektir. Çünkü soru "hangi bakteri?" değil, "bu hastada ne oluyor?" diye başlar.
Sistem Bazında Genel Patern
| Sistem | En Sık Etkenler | Anahtar Ayırıcı Tanı Sorusu |
|---|---|---|
| Solunum yolu | S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, viral | TKP mi? HKP mi? Atipik mi? |
| GIS | Norovirus, Salmonella, Shigella, E. coli | Sulu mu? Kanlı mı? Ateş var mı? |
| Üriner sistem | E. coli (%80), Klebsiella, Enterococcus | Sistit mi? Piyelonefrit mi? Komplike mi? |
| Cilt/yumuşak doku | S. aureus, S. pyogenes | Derinlik? Nekroz var mı? Diyabet? |
| SSS | N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, viral | Yaş? İmmün durum? BOS bulguları? |
| Kan/sistemik | Gram negatif enterikler, S. aureus, Candida | Kaynak? SOFA skoru? |
Bu çerçeve, bir vakayı okurken "hangi sistemi etkileniyor?" sorusuyla başlayıp hızla ayırıcı tanıyı daraltmanızı sağlar.
Epidemiyolojik Bağlamın Önemi
TUS vaka sorularında şu bilgiler verilmişse, bunlar kasıtlı olarak konulmuştur:
- Seyahat öyküsü → Bölgeye özgü enfeksiyonlar (tifoid, malaria, dengue, kolera)
- Meslek → Zoonoz riski (veteriner: Brucella, çiftçi: Q ateşi)
- Hayvan teması → Kuduz, leptospiroz, pastörella
- Aşı durumu → Tetanoz, hepatit B, HPV
- Beslenme öyküsü → Gıda kaynaklı enfeksiyonlar
- Cinsel öykü → Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
- İmmün durum → Fırsatçı enfeksiyonlar
Bu ipuçlarından birini gördüğünüzde, etyoloji listesini anında daraltın.
---
3. Solunum Yolu Enfeksiyonları: TKP, HKP ve Atipik Pnömoni
Solunum yolu enfeksiyonları TUS'ta en yüksek soru yoğunluğuna sahip enfeksiyon grubudur. Özellikle pnömonide üç ayrım kritik önem taşır.
TKP vs. HKP vs. Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoni
| Özellik | TKP | HKP | HCAP |
|---|---|---|---|
| Ortam | Toplumda | Hastanede ≥ 48 saat sonra | Bakımevi, kronik diyaliz, IV tedavi |
| Ana etkenler | S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma | Gram negatifler, MRSA, Pseudomonas | TKP + HKP karışımı |
| Atipik? | Evet (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) | Nadir | Nadir |
| Ampirik tedavi | Beta-laktam + makrolid veya florokinolon | Antipsödomonal + MRSA kapsamı | Geniş spektrum |
TKP'de Etken Profili ve Klinik Farklılıklar
Tipik pnömoni (S. pneumoniae, H. influenzae):
- Ani başlangıç
- Titreme ile yüksek ateş
- Pürülan balgam
- Lober veya segmental konsolidasyon
- Beta-laktam tedavisine yanıt
Atipik pnömoni (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella):
- Kademeli başlangıç
- Kuru öksürük
- Ekstra-pulmoner bulgular (baş ağrısı, miyalji, ishal — özellikle Legionella)
- Radyoloji klinikten "daha kötü" görünür (yama-tarzı infiltrasyonlar)
- Beta-laktam monoterapiye yanıt vermez
Legionella ayrımı:
- Klima/su kaynağı teması
- Hiponatremi (sık ama spesifik değil)
- GIS semptomları (ishal)
- Konfüzyon
- İdrar Legionella antijeni — hızlı ve pratik
- Tedavi: Florokinolon veya makrolid (beta-laktam değil)
Pnömonide Hastaneye Yatış Kararı: PSI/CURB-65
CURB-65 skoru (Konfüzyon, Üre >7 mmol/L, Solunum hızı ≥30, KB <90/60, Yaş ≥65):
- 0-1: Ayaktan tedavi
- 2: Kısa yatış veya yakın takip
- ≥3: Hastaneye yatış (yüksek mortalite)
TUS'ta "bu hastaya ne yaparsınız?" sorusunda CURB-65 kriterleri belirleyicidir.
---
4. Vaka 1: KOAH'lı Hastada Pnömoni Ayırıcı Tanısı
Vaka:
65 yaşında erkek, bilinen KOAH öyküsüyle 3 gündür artan öksürük, sarı-yeşil balgam, 38.5°C ateş ve nefes darlığı ile geliyor. Sağ akciğer bazalinde krepitan raller. Solunum sayısı 24/dk, nabız 100/dk, kan basıncı 110/70 mmHg.
---
Adım 1: Soru Kökü
Soru "en olası tanı" veya "ilk yapılacak" veya "ampirik tedavi" olmadan önce soru kökünü okuyun.
Adım 2: Ayırıcı Tanı Listesi
Bu tabloda en az şu dört tanıyı düşünün:
- Toplum kökenli pnömoni (TKP) — En önde. Ateş + balgam + raller + infiltrasyon.
- KOAH alevlenmesi + pnömoni — KOAH + akut semptom artışı; alevlenme tek başına da olabilirdi ama ateş ve raller pnömoniyi destekliyor.
- Pulmoner emboli — Nefes darlığı + taşikardi → Dışlanmalı. Ama ateş ve balgam pnömoniyi daha olası kılar.
- Kalp yetmezliği — Krepitan raller KY'de de görülür. Ama balgam sarı-yeşil, ateş var → Enfeksiyon ön planda.
Adım 3: KOAH Öyküsünün Önemi
KOAH'lı hastalarda etken profili genişler:
- S. pneumoniae, H. influenzae (tipik)
- Moraxella catarrhalis
- Pseudomonas (ağır KOAH, sık antibiyotik kullanımı)
- Atipik etkenler
Bu nedenle ampirik tedavide geniş kapsamlı beta-laktam (amoksisilin-klavulanat veya respiratuar florokinolon) tercih edilir.
Sınav Tuzakları
- Makrolid yanıtsızlığı: 48-72 saatte yanıt yoksa → Atipik etken veya direnç düşün
- Radyoloji vs. klinik uyumsuzluğu: Radyoloji kötü, hasta görece iyi → Mycoplasma pneumoniae
- "Balgam ARB negatif = TB yok": KOAH'lı ve bağışıklığı baskılanmış hastada tek negatif ARB yeterli değildir
---
5. GIS Enfeksiyonları: İshal Karakterini Okumak
GIS enfeksiyon sorularında en kritik bilgi: İshalin karakteri etkeni söyler.
İshal Tipi → Etken İlişkisi
| İshal Tipi | Özellikleri | Olası Etkenler |
|---|---|---|
| Sulu, toksijenik | Kanlı değil, bol miktarda, ateş yok/minimal | Vibrio cholerae, ETEC, Norovirus, Rotavirus, C. perfringens |
| İnvaziv, kanlı | Kanlı, ateş belirgin, lökositoz | Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Entamoeba |
| Mukuslu, az kanlı | Az kan, titolamalı | E. histolytica (amipli dizanteri) |
| Yağlı (steatore) | Yüzer, kötü kokulu | Giardia, kronik pankreatit, malabsorpsiyon |
| Kronik, döngüsel | Haftalar/aylar | Parazitler (Giardia, Cryptosporidium), IBH |
Kuluçka Süresi Etkeni Söyler
| Kuluçka Süresi | Etken |
|---|---|
| 1-6 saat | Toksijenik: S. aureus toksini, B. cereus (emetik) |
| 8-16 saat | C. perfringens, B. cereus (diyareik) |
| 16-48 saat | ETEC, Norovirus |
| 24-72 saat | Salmonella, Campylobacter |
| 3-5 gün | Shigella |
| > 1 hafta | Parazitler, Brucella, tifoid |
Pratik kural: Aynı ortamdan birden fazla kişi etkilenmişse + kısa kuluçka → Gıda toksin zehirlenmesi (pişirme sonrası toksin aktif kalır — ısıtma etkisiz). S. aureus toksini için yeniden ısıtma önlem değildir.
Hangi GIS Enfeksiyonunda Antibiyotik Verilir?
TUS'ta en sık sorulan pratik soru budur:
| Durum | Antibiyotik? | Gerekçe |
|---|---|---|
| Viral gastroenterit | Hayır | Antibiyotik işe yaramaz |
| Hafif-orta bakteriyel gastroenterit | Genellikle hayır | Kendiliğinden geçer |
| Kanlı ishal + ateş + toksik görünüm | Evet | İnvaziv enfeksiyon |
| E. coli O157:H7 | Hayır (kontroversiyel) | HÜS riskini artırabilir |
| Salmonella Typhi (tifoid) | Evet | Sistemik enfeksiyon |
| Shigella | Evet | Ciddi invazyon + komplikasyon riski |
| Kolera | Evet (destekleyici + AB) | Ağır sıvı kaybı + antibiyotik |
| Amip dizanterisi | Evet (metronidazol) | Parazit tedavisi gerektirir |
Altın kural: İshal vakasında "ilk yapılacak" neredeyse her zaman oral rehidrasyon (ORS) veya IV sıvıdır. Antibiyotiğe geçmeden önce soru kökünü dikkatli okuyun.
---
6. Vaka 2: Akut Gastroenterit ve Antibiyotik Kararı
Vaka:
25 yaşında kadın, ani başlayan karın ağrısı, sulu ishal (24 saatte 6 kez) ve kusma ile başvuruyor. Ateşi yok, halsizlik ve baş dönmesi var. Son gün dışarıda yemek yemiş; aynı restorana giden 3 arkadaşı da aynı şikayetlerle hastaneye başvurmuş.
---
Analiz
Epidemiyolojik ipucu: Birden fazla kişi + aynı kaynak + kısa sürede başlangıç → Gıda kaynaklı toksin düşündürür.
İshal karakteri: Sulu, kanlı değil → Toksijenik (invaziv değil).
Ateş yok: İnvaziv bakteriyel enfeksiyona karşı argüman.
En olası tanılar:
- S. aureus entero-toksini (1-6 saat kuluçka, kusma ön planda)
- Norovirus (16-48 saat, sulu ishal + kusma, kış salgınları)
- ETEC (özellikle seyahatte)
Tedavi
Antibiyotik verilir mi? Hayır. Bu tablo sıvı kaybıyla seyreden, kendi kendini sınırlayan bir tablodur.
Yapılacaklar:
- Oral rehidrasyon (ORS — glukoz + sodyum + su; osmotik dengeyi optimize eder)
- Kusma şiddetliyse IV izotonik
- Beslenme desteği (ayakta kalacak kadar)
- İzole semptomlar için antiemetik (metoklopramid)
Ne zaman antibiyotik?
- Kanlı ishal başlarsa
- Ateş belirginleşirse
- Lökositoz gelişirse
- Semptomlar 72 saati aşarsa ve hasta toksik görünüyorsa
---
7. Üriner Sistem Enfeksiyonları: Sistit ile Piyelonefrit Ayrımı
ÜSE, TUS'ta hem tanımsal hem tedavi hem komplikasyon soruları üzerinden sıkça karşımıza çıkar.
Sistit vs. Piyelonefrit
| Özellik | Sistit (Alt ÜSE) | Piyelonefrit (Üst ÜSE) |
|---|---|---|
| Semptomlar | Dizüri, sık idrara çıkma, suprapubik ağrı | + Yan/bel ağrısı, ateş ≥ 38°C, titreme |
| Ateş | Yok veya çok hafif | Yüksek ateş (belirleyici) |
| Kostovertebral açı hassasiyeti | Yok | Var |
| Lökositoz | Hafif | Belirgin |
| CRP | Normal/hafif | Yüksek |
| Tedavi | Oral antibiyotik 3-5 gün | Oral/IV antibiyotik 7-14 gün |
| Kültür | Önerilir ama ampirik tedavi başlanabilir | Şart |
Komplike ÜSE Nedir?
Komplike ÜSE, anatomik veya fonksiyonel anormallik ya da bağışıklık yetersizliği varlığında gelişen ÜSE'dir.
Komplike eden faktörler:
- Erkek cinsiyet (erkekte ÜSE zaten komplike sayılır)
- Gebelik
- Çocuk
- Kateter varlığı
- Diyabet
- Böbrek taşı / obstrüksiyon
- İmmünosüpresyon
- Nörojenik mesane
Komplike ÜSE'de kültür zorunludur ve tedavi süresi uzatılır (minimum 7-14 gün).
Ampirik Antibiyotik Seçimi
Komplike olmayan sistit:
- Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) — eğer lokal direnç %20'den düşükse
- Nitrofurantoin (çok etkili, sistemik yayılım az — piyelonefritte kullanma)
- Fosfomisin (tek doz)
Piyelonefrit:
- Oral florokinolon (siprofloksasin, levofloksasin)
- IV seftriakson (yatış gerektiriyorsa)
Sınav tuzağı: Nitrofurantoin piyelonefritte kullanılmaz — doku konsantrasyonu yetersizdir, sadece alt ÜSE'de işe yarar.
---
8. Cilt ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları: Selülit, Erizipel, Nekrotizan Fasiit
Cilt enfeksiyonları TUS'ta özellikle diyabetik hasta senaryolarında ve derinlik ayırımında sıkça karşımıza çıkar.
Selülit vs. Erizipel
| Özellik | Selülit | Erizipel |
|---|---|---|
| Derinlik | Deri altı yağ dokusu | Dermal ve yüzeysel lenfatikler |
| Sınır | Belirsiz, diffüz | Belirgin, kabarık, keskin |
| Renk | Eritem | Parlak kızarıklık ("ateş çiçeği") |
| Yüzey | Düz | Portakal kabuğu görünümü (peau d'orange) |
| Etkenler | S. aureus, S. pyogenes | Ağırlıklı S. pyogenes (Grup A streptokok) |
| Bölge | Her yer, sıklıkla bacak | Genellikle yüz veya alt bacak |
| Ateş | Hafif-orta | Belirgin, titreme ile |
Nekrotizan Fasiit: Acil Tanı
Nekrotizan fasiit, derin fasyanın hızla ilerleyen, hayatı tehdit eden enfeksiyonudur. TUS'ta hem tanı hem acil tedavi soruları gelir.
Alarm bulguları (LRINEC skoru ile değerlendirme):
- Sertlik (cilt altında tahta gibi his)
- Krepitasyon (gaz üretici organizmalar)
- Derinin grileşmesi, büllöz değişim
- Orantısız ağrı (enfeksiyonun görünür boyutuyla uyumsuz şiddetli ağrı)
- Ateş + toksik görünüm + hızlı ilerleme
Tip 1 (polimikrobiyal): Aerop + anaerop karışık. Diyabetik ayak, Fournier gangreni.
Tip 2 (monomikrobiyal): S. pyogenes. Daha genç hastalar, travma sonrası.
Tedavi: Agresif cerrahi debridman + geniş spektrumlu IV antibiyotik. Cerrahi ertelenmez. Antibiyotik tek başına yeterli değildir.
İmpetigo vs. Erizipel vs. Selülit Hızlı Ayrımı
| Hastalık | Yaş | Lokalizasyon | Bül? | Ateş | Etken |
|---|---|---|---|---|---|
| İmpetigo | Çocuk | Yüz, ekstremite | Evet (büllöz) / Altın sarısı krutlu | Yok | S. aureus / S. pyogenes |
| Erizipel | Orta-ileri yaş | Yüz, bacak | Nadiren | Yüksek | S. pyogenes |
| Selülit | Her yaş | Her yer | Yok | Hafif-orta | S. aureus, Streptokok |
| Nekrotizan fasiit | Risk grubu | Her yer | Büllöz (ileri) | Yüksek + toksik | Polimikrobiyal / GAS |
---
9. Vaka 3: Diyabetik Hastada Cilt Enfeksiyonu
Vaka:
55 yaşında diyabetik erkek, sağ bacağında kızarıklık, şişlik, ısı artışı ve ağrı ile geliyor. Kızarıklık sınırları belirsiz ve hızla yayılıyor. Periferik nöropati öyküsü var. Ateş 37.8°C.
---
Analiz
Tanı: Selülit ön planda. Sınırlar belirsiz → Erizipel değil, selülit.
Neden diyabetik hastada daha tehlikeli?
- Hiperglisemi → Lökosit fonksiyonu bozulur → Enfeksiyona direnci azaltır
- Periferik nöropati → Ağrı hissedilmeyebilir → Enfeksiyon geç fark edilir
- Periferik damar hastalığı → Doku perfüzyonu azalmış → İyileşme gecikir
- Ayak ülserleri → Portör yaratır
Ne zaman nekrotizan fasiitten şüphelenilmeli?
- Ağrı orantısız şiddette
- Cilt renginde grileşme veya büllöz değişim
- Krepitasyon
- Sistemik toksik görünüm
- Agresif antibiyotik tedavisine yanıt yok
Diyabetik ayak enfeksiyonunda ek değerlendirme:
- Osteomiyelit → Kemik hasarı var mı? MRI (en duyarlı)
- Damar değerlendirmesi → ABI, Doppler USG
- Kültür → Derin dokudan alınmalı, yüzeyel swab yeterli değil
Tedavi:
- Hafif: Oral antibiyotik (amoksisilin-klavulanat veya TMP-SMX + metronidazol)
- Orta-ağır: IV antibiyotik, hospitalizasyon
- Nekrotizan fasiit şüphesi: Acil cerrahi + IV geniş spektrum
---
10. Sepsis: Erken Tanı ve Aksiyon Protokolü
Sepsis, TUS'ta hem tanım hem yönetim hem de komplikasyon sorularıyla karşımıza çıkar. 2016 Sepsis-3 tanımlaması ve klinik önem taşıyan bulgular bilinmelidir.
Sepsis-3 Tanımı
> Sepsis: Enfeksiyona karşı gelişen, hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu
> Septik şok: Sepsis + Vazopresör gerektiren hipotansiyon + Laktat > 2 mmol/L (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen)
qSOFA Skoru: Hızlı Bedside Değerlendirme
Her biri 1 puan:
- Solunum hızı ≥ 22/dk
- Değişmiş mental durum (GKS < 15)
- Sistolik KB ≤ 100 mmHg
qSOFA ≥ 2 → Kötü prognoz riski yüksek → Yoğun değerlendirme
Sepsis Erken Bulguları
Klasik (hiperdinamik faz):
- Ateş > 38°C veya < 36°C
- Taşikardi > 90/dk
- Takipne > 20/dk veya PaCO₂ < 32 mmHg
- Lökosit > 12.000 veya < 4.000
TUS'ta en önemli ipucu: Sepsis düşündüğünüzde laktata bakın. Laktat > 2 mmol/L doku hipoperfüzyonunu gösterir, tanısal değer taşır.
Sepsis Yönetimi: Saatlere Göre
İlk 1 saat ("Saat-1 Bundle"):
- Laktat ölçümü
- Kan kültürleri (antibiyotik öncesinde, iki farklı bölge)
- Geniş spektrumlu antibiyotik başla
- Hipotansiyon veya laktat ≥ 4 → 30 mL/kg IV kristaloid
- Resüsitasyona rağmen hipotansiyon → Norepinefrin başla
Antibiyotik seçimi:
- Kaynak bilinmiyorsa: Geniş spektrum (pip-taz, karbapenem)
- MRSA riski varsa: Vankomisin ekle
- Kaynak sonradan netleşince: De-eskalasyon yap
Sınav tuzağı: "Antibiyotik verilmeden önce kan kültürü" — ama bu, antibiyotiği geciktirmek için neden değildir. Kültürler alındıktan sonra hemen antibiyotik başlanır. Kültür için 30 dakika beklenmez.
---
11. Vaka 4: Yaşlı Hastada Atipik Sepsis Sunumu
Vaka:
70 yaşında erkek, kalp yetmezliği ve KOAH öyküsüyle artan bilinç bulanıklığı ve düşkünlükle getirildi. Ateş 36.5°C (normal). Kan basıncı 80/50 mmHg, nabız 120/dk, solunum 28/dk, SpO₂ %88. Lökosit 18.000, CRP 150, laktat 4.5 mmol/L.
---
Neden "Atipik"?
Bu hastada ateş yok. Birçok aday "ateş yok → enfeksiyon düşük ihtimal" der.
Bu yanıltıcıdır.
Yaşlılarda, immünkompromize hastalarda ve sepsisin ileri evrelerinde ateş olmayabilir. Hipotermik sepsis, normotermik sepsis kötü prognozu işaret eder.
Ateş yokluğuna aldanmayın; organ disfonksiyonu bulgularına bakın:
- Bilinç bulanıklığı → Serebral hipoperfüzyon
- Hipotansiyon → Kardiyak output azalması
- SpO₂ %88 → Pulmoner tutulum veya şok
- Laktat 4.5 → Doku hipoperfüzyonu — en kritik parametre
Tanı: Septik Şok
Sepsis + Vazopresör gerektiren hipotansiyon + Laktat > 2 → Septik şok.
Bu hastada laktat 4.5 → Çok yüksek → Kötü prognoz göstergesi.
Kaynak Araştırması
70 yaşında erkek, KOAH + KY:
- Pnömoni (KOAH + SpO₂ düşük)
- ÜSE (yaşlı erkekte sık)
- İntra-abdominal kaynak (fizik muayene?)
- Kateter ilişkili
Geniş spektrumlu antibiyotik başlanırken kaynak araştırılır.
---
12. İmmünkompromize Hastada Fırsatçı Enfeksiyonlar
TUS'ta HIV, transplant veya uzun süreli steroid kullanan hastada enfeksiyon sorularında fırsatçı enfeksiyonlar ön plana çıkar.
CD4 Sayısına Göre Fırsatçı Enfeksiyonlar (HIV)
| CD4 Sayısı | Enfeksiyon Riski |
|---|---|
| > 500 | Normal toplum riski |
| 200-500 | Oral kandida, VZV reaktivasyonu, bakteriyel pnömoni |
| 100-200 | PCP (Pneumocystis jirovecii pnömonisi) |
| < 100 | Toxoplasma ensefaliti, Cryptococcal menenjit, CMV retiniti |
| < 50 | MAC (Mycobacterium avium complex), CMV koliti |
PCP özellikleri (en sık fırsatçı pnömoni):
- Kademeli başlangıç
- Egzersiz dispnesi (istirahat dispnesinden önce)
- Kuru öksürük
- Bilateral perihilar infiltrasyonlar (kelebek görünümü)
- LDH yüksekliği
- Tanı: BAL veya transbronşiyal biyopsi
- Tedavi: TMP-SMX (yüksek doz)
- Profilaksi başlangıcı: CD4 < 200
Klinisyen tuzağı: "PCP'de standart antibiyotik işe yarar." Hayır — PCP için spesifik TMP-SMX (Bactrim) kullanılır, standart antibiyotikler etkisiz.
HIV Dışı İmmünkompromize Hasta
Uzun süreli steroid + Aspergillus riski:
Galaktomannan testi, HRCT (halo işareti), vorikonazol tedavisi.
Transplant + CMV reaktivasyonu:
Ateş + lökopeni + karaciğer enzim yüksekliği → CMV serolojisi, CMV PCR → Gansiklovir.
Nötropenik ateş:
Mutlak nötrofil sayısı < 500 + ateş ≥ 38.5°C → Acil geniş spektrum antibiyotik (pip-taz veya karbapenem). Kültür sonucu beklenmez.
---
13. TUS Soru Formatları ve Çözüm Stratejisi
TUS'ta enfeksiyon soruları dört ana formatta gelir.
Format 1: Klinik Tabloya Göre Tanı
Örnek: Ateş + döküntü + artralji → Viral mi? Bakteriyel endokardit mi? Romatizmal mı?
Çözüm stratejisi:
- Döküntü tipi (peteşiyal → meninkokoksemi, makulopapüler → viral, eritema marginatum → romatizmal ateş)
- Yaş ve epidemiyoloji
- Ateşin seyri (remitan, sürekli, intermittan)
Format 2: Laboratuvar Yorumlama
Örnek: BOS bulguları veriliyor → Viral mi, bakteriyel mi, tüberküloz mu?
| Parametre | Bakteriyel | Viral | TB |
|---|---|---|---|
| Görünüm | Bulanık | Berrak | Berrak/opak |
| Lökosit | > 1000, PMN | < 500, lenfosit | 100-500, lenfosit |
| Protein | Çok yüksek | Hafif yüksek | Yüksek |
| Glukoz | Çok düşük | Normal | Düşük |
| BOS/Kan glukozu | < 0.4 | > 0.6 | < 0.4 |
Format 3: Epidemiyolojik Veri
Örnek: Hayvancılık bölgesinde yaşayan çiftçi, dalgalı ateş, gece terlemesi, eklem ağrıları → Brucelloz
Tanı: Rose-Bengal testi (tarama), standart tüp aglütinasyon (STA) ≥ 1/160 (doğrulama)
Sınav tuzağı: Bruselloz tek antibiyotikle tedavi edilmez → Doksisiklin + rifampisin (6 hafta) veya doksisiklin + streptomisin (ilk 2-3 hafta).
Format 4: Tedavi ve Yönetim
TUS'ta en sık sorulan tedavi soruları:
| Klinik Durum | Birinci Basamak Tedavi |
|---|---|
| TKP (hastane dışı, hafif) | Amoksisilin veya makrolid |
| TKP (hastane, orta) | Beta-laktam + makrolid veya respiratuar florokinolon |
| Legionella pnömonisi | Florokinolon veya makrolid (beta-laktam değil) |
| PCP | TMP-SMX (yüksek doz) |
| Tüberküloz (ilk tedavi) | İzoniazid + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol (2 ay), sonra INH + RIF (4 ay) |
| Nötropenik ateş | Pip-taz veya karbapenem (ampirik) |
| Selülit | Sefazolin (IV) veya sefadroksil (oral) |
| MRSA şüphesi | Vankomisin veya linezolid |
| Sepsis | Geniş spektrum → Kaynağa yönelik de-eskalasyon |
---
14. Sınav Öncesi Master Checklist
Pnömoni
- TKP: S. pneumoniae → Beta-laktam; Atipik: M. pneumoniae → Makrolid; Legionella → Florokinolon
- HKP: Pseudomonas, MRSA kapsamı gerektirir
- KOAH + pnömoni: Geniş kapsam, Pseudomonas riski
- CURB-65 ≥ 3 → Hastaneye yatış
İshal
- Sulu + ateşsiz → Viral veya toksin → Antibiyotik yok, ORS
- Kanlı + ateşli → İnvaziv bakteriyel → Kültür + antibiyotik
- E. coli O157:H7 → Antibiyotik HÜS riskini artırabilir
- 1-6 saat kuluçka → S. aureus toksini
ÜSE
- Sistit: Dizüri + sık idrara çıkma, ateşsiz → Kısa oral kür
- Piyelonefrit: + Ateş + yan ağrısı → 7-14 gün, kültür şart
- Nitrofurantoin: Sadece alt ÜSE; piyelonefritte kullanma
Cilt Enfeksiyonları
- Selülit: Belirsiz sınır → S. aureus + Streptokok
- Erizipel: Keskin sınır, kabarık → S. pyogenes
- Nekrotizan fasiit: Orantısız ağrı + hızlı ilerleme → ACİL CERRAHİ
Sepsis
- qSOFA ≥ 2 → Kötü prognoz riski
- Laktat > 2 → Doku hipoperfüzyonu
- İlk 1 saat: Kültür → Antibiyotik → Sıvı → Vazopresör
- Yaşlıda ateş olmayabilir; laktat, bilinç, KB'ye bak
Fırsatçı Enfeksiyonlar
- CD4 < 200 → PCP profilaksisi (TMP-SMX düşük doz)
- CD4 < 100 → Toxoplasma, Cryptococcus
- PCP tedavisi: TMP-SMX yüksek doz (standart antibiyotik işe yaramaz)
- Nötropenik ateş: Hemen pip-taz veya karbapenem
---
Bu konuyu TUS Dahiliye Laboratuvar Değerleri ve TUS Vaka Soruları Rehberi ile birlikte çalışmak, özellikle BOS yorumlama ve klinik entegrasyon açısından büyük avantaj sağlar.
---
> 💡 TUS bulaşıcı hastalıklar konularını vaka odaklı çalışmak, mikrobiyoloji ile klinik bilimler arasında bağlantı kurmak ve branş bazlı hata analizinizi otomatikleştirmek için TUSLA Akademi platformunu ziyaret edin.
---
Sıkça Sorulan Sorular
TKP'de ampirik tedavi seçerken nelere bakılmalı?
Hastanın yaşı, KOAH/diyabet gibi komorbiditesi, hastaneye yatış kararı (CURB-65) ve lokal antibiyotik direnç örüntüsü belirleyicidir. Hafif-orta TKP'de monoterapi (amoksisilin veya makrolid), ağır TKP'de kombinasyon (beta-laktam + makrolid veya respiratuar florokinolon) tercih edilir.
Gastroenteritte antibiyotik ne zaman başlanmalıdır?
Kanlı ishal + yüksek ateş + toksik görünüm + belirgin lökositoz varlığında veya Salmonella Typhi, Shigella gibi spesifik invaziv etkenler saptandığında. Viral gastroenterit ve hafif-orta bakteriyel tablolarda antibiyotik endike değildir.
Sepsis ile septik şok arasındaki fark TUS'ta nasıl sorulur?
Genellikle "tedavi seçimi" veya "prognoz" formatında. Septik şok tanımı: Sepsis + yeterli sıvıya rağmen vazopresör gerektiren hipotansiyon + laktat > 2 mmol/L. Laktat değeri verilmişse bu ayrımı yapmak için kritik öneme sahiptir.
HIV pozitif hastada pnömoni düşününce PCP mi önce gelir?
CD4 sayısı kritiktir. CD4 > 200'de PCP riski düşüktür, bakteriyel pnömoni daha olasıdır. CD4 < 200'de PCP riski belirgin artar. Vaka metninde CD4 değeri verilmişse, bu değer üzerinden karar verin.
Nötropenik ateşte kültür beklemeden antibiyotik verilir mi?
Evet. Nötropenik ateş tıbbi acildir. Kültür alınır ama sonuç beklenmeden hemen geniş spektrumlu antibiyotik (pip-taz veya karbapenem) başlanır. Gecikme mortaliteyi artırır.
---
Bu makale TUSLA Akademi eğitim içerik ekibi tarafından, TUS adaylarına bulaşıcı hastalıklar konusunu sistem bazında, vaka odaklı ve klinik entegrasyonlu biçimde sunmak amacıyla hazırlanmıştır.
---