TUS Dahiliye Çalışma Rehberi
Endokrinoloji, gastroenteroloji, nefroloji ve sık karışan dahiliye kararlarını bir araya getiren merkez sayfa.
1. TUS'ta Enfeksiyon Soruları Neden Artık "Ezber Testi" Değil?
Birkaç yıl öncesine kadar TUS'ta şu tür sorular geliyordu: "Legionella pneumophila'nın en sık görüldüğü enfeksiyon nedir?" Cevabı biliyordunuz, işaretliyordunuz.
Günümüzde TUS aynı bilgiyi şöyle soruyor:
"55 yaşında erkek hasta, konferans merkezinde kalan 3 kişiden biriyle aynı oteldeydikten 3 gün sonra ateş, öksürük ve konfüzyon ile başvuruyor. Akciğer grafisinde yaygın bilateral infiltrasyon var. Makrolid tedavisine yanıt vermiyor. En olası etken ve tercih edilen antibiyotik hangisidir?"
Aynı bilgi, ama farklı çerçeve. Şimdi epidemiyolojiyi, klinik tabloyu, makrolid direncini ve ikinci basamak tedaviyi bir arada işlemeniz gerekiyor.
Bu değişim, enfeksiyon hastalıkları çalışma yaklaşımını da değiştiriyor. Artık her etkenin şu beş boyutunu birlikte öğrenmek gerekiyor:
- Kim? — Hangi hasta profilinde görülür?
- Nasıl? — Bulaş yolu ve patofizyoloji
- Ne zaman? — Semptom başlangıcı ve seyri
- Nasıl tanımlarsın? — Klinik + laboratuvar + görüntüleme
- Ne yaparsın? — Ampirik ve definitif tedavi
Bu beş soruyu her etken için yanıtlayabilen aday, vaka sorularını mekanik değil, klinik düşünerek çözer.
---
2. Sistem Bazında Enfeksiyon Paternleri: Genel Çerçeve
TUS'ta enfeksiyon sorularına en verimli hazırlık, enfeksiyonları etken bazında değil, sistem bazında öğrenmektir. Çünkü soru "hangi bakteri?" değil, "bu hastada ne oluyor?" diye başlar.
Sistem Bazında Genel Patern
| Sistem | En Sık Etkenler | Anahtar Ayırıcı Tanı Sorusu |
|---|---|---|
| Solunum yolu | S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, viral | TKP mi? HKP mi? Atipik mi? |
| GIS | Norovirus, Salmonella, Shigella, E. coli | Sulu mu? Kanlı mı? Ateş var mı? |
| Üriner sistem | E. coli (%80), Klebsiella, Enterococcus | Sistit mi? Piyelonefrit mi? Komplike mi? |
| Cilt/yumuşak doku | S. aureus, S. pyogenes | Derinlik? Nekroz var mı? Diyabet? |
| SSS | N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, viral | Yaş? İmmün durum? BOS bulguları? |
| Kan/sistemik | Gram negatif enterikler, S. aureus, Candida | Kaynak? SOFA skoru? |
Bu çerçeve, bir vakayı okurken "hangi sistemi etkileniyor?" sorusuyla başlayıp hızla ayırıcı tanıyı daraltmanızı sağlar.
Epidemiyolojik Bağlamın Önemi
TUS vaka sorularında şu bilgiler verilmişse, bunlar kasıtlı olarak konulmuştur:
- Seyahat öyküsü → Bölgeye özgü enfeksiyonlar (tifoid, malaria, dengue, kolera)
- Meslek → Zoonoz riski (veteriner: Brucella, çiftçi: Q ateşi)
- Hayvan teması → Kuduz, leptospiroz, pastörella
- Aşı durumu → Tetanoz, hepatit B, HPV
- Beslenme öyküsü → Gıda kaynaklı enfeksiyonlar
- Cinsel öykü → Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar
- İmmün durum → Fırsatçı enfeksiyonlar
Bu ipuçlarından birini gördüğünüzde, etyoloji listesini anında daraltın.
---
3. Solunum Yolu Enfeksiyonları: TKP, HKP ve Atipik Pnömoni
Solunum yolu enfeksiyonları TUS'ta en yüksek soru yoğunluğuna sahip enfeksiyon grubudur. Özellikle pnömonide üç ayrım kritik önem taşır.
TKP vs. HKP vs. Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoni
| Özellik | TKP | HKP | HCAP |
|---|---|---|---|
| Ortam | Toplumda | Hastanede ≥ 48 saat sonra | Bakımevi, kronik diyaliz, IV tedavi |
| Ana etkenler | S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma | Gram negatifler, MRSA, Pseudomonas | TKP + HKP karışımı |
| Atipik? | Evet (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) | Nadir | Nadir |
| Ampirik tedavi | Beta-laktam + makrolid veya florokinolon | Antipsödomonal + MRSA kapsamı | Geniş spektrum |
TKP'de Etken Profili ve Klinik Farklılıklar
Tipik pnömoni (S. pneumoniae, H. influenzae):
- Ani başlangıç
- Titreme ile yüksek ateş
- Pürülan balgam
- Lober veya segmental konsolidasyon
- Beta-laktam tedavisine yanıt
Atipik pnömoni (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella):
- Kademeli başlangıç
- Kuru öksürük
- Ekstra-pulmoner bulgular (baş ağrısı, miyalji, ishal — özellikle Legionella)
- Radyoloji klinikten "daha kötü" görünür (yama-tarzı infiltrasyonlar)
- Beta-laktam monoterapiye yanıt vermez
Legionella ayrımı:
- Klima/su kaynağı teması
- Hiponatremi (sık ama spesifik değil)
- GIS semptomları (ishal)
- Konfüzyon
- İdrar Legionella antijeni — hızlı ve pratik
- Tedavi: Florokinolon veya makrolid (beta-laktam değil)
Pnömonide Hastaneye Yatış Kararı: PSI/CURB-65
CURB-65 skoru (Konfüzyon, Üre >7 mmol/L, Solunum hızı ≥30, KB <90/60, Yaş ≥65):
- 0-1: Ayaktan tedavi
- 2: Kısa yatış veya yakın takip
- ≥3: Hastaneye yatış (yüksek mortalite)
TUS'ta "bu hastaya ne yaparsınız?" sorusunda CURB-65 kriterleri belirleyicidir.
---
4. Vaka 1: KOAH'lı Hastada Pnömoni Ayırıcı Tanısı
Vaka:
65 yaşında erkek, bilinen KOAH öyküsüyle 3 gündür artan öksürük, sarı-yeşil balgam, 38.5°C ateş ve nefes darlığı ile geliyor. Sağ akciğer bazalinde krepitan raller. Solunum sayısı 24/dk, nabız 100/dk, kan basıncı 110/70 mmHg.
---
Adım 1: Soru Kökü
Soru "en olası tanı" veya "ilk yapılacak" veya "ampirik tedavi" olmadan önce soru kökünü okuyun.
Adım 2: Ayırıcı Tanı Listesi
Bu tabloda en az şu dört tanıyı düşünün:
- Toplum kökenli pnömoni (TKP) — En önde. Ateş + balgam + raller + infiltrasyon.
- KOAH alevlenmesi + pnömoni — KOAH + akut semptom artışı; alevlenme tek başına da olabilirdi ama ateş ve raller pnömoniyi destekliyor.
- Pulmoner emboli — Nefes darlığı + taşikardi → Dışlanmalı. Ama ateş ve balgam pnömoniyi daha olası kılar.
- Kalp yetmezliği — Krepitan raller KY'de de görülür. Ama balgam sarı-yeşil, ateş var → Enfeksiyon ön planda.
Adım 3: KOAH Öyküsünün Önemi
KOAH'lı hastalarda etken profili genişler:
- S. pneumoniae, H. influenzae (tipik)
- Moraxella catarrhalis
- Pseudomonas (ağır KOAH, sık antibiyotik kullanımı)
- Atipik etkenler
Bu nedenle ampirik tedavide geniş kapsamlı beta-laktam (amoksisilin-klavulanat veya respiratuar florokinolon) tercih edilir.
Sınav Tuzakları
- Makrolid yanıtsızlığı: 48-72 saatte yanıt yoksa → Atipik etken veya direnç düşün
- Radyoloji vs. klinik uyumsuzluğu: Radyoloji kötü, hasta görece iyi → Mycoplasma pneumoniae
- "Balgam ARB negatif = TB yok": KOAH'lı ve bağışıklığı baskılanmış hastada tek negatif ARB yeterli değildir
---
5. GIS Enfeksiyonları: İshal Karakterini Okumak
GIS enfeksiyon sorularında en kritik bilgi: İshalin karakteri etkeni söyler.
İshal Tipi → Etken İlişkisi
| İshal Tipi | Özellikleri | Olası Etkenler |
|---|---|---|
| Sulu, toksijenik | Kanlı değil, bol miktarda, ateş yok/minimal | Vibrio cholerae, ETEC, Norovirus, Rotavirus, C. perfringens |
| İnvaziv, kanlı | Kanlı, ateş belirgin, lökositoz | Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Entamoeba |
| Mukuslu, az kanlı | Az kan, titolamalı | E. histolytica (amipli dizanteri) |
| Yağlı (steatore) | Yüzer, kötü kokulu | Giardia, kronik pankreatit, malabsorpsiyon |
| Kronik, döngüsel | Haftalar/aylar | Parazitler (Giardia, Cryptosporidium), IBH |
Kuluçka Süresi Etkeni Söyler
| Kuluçka Süresi | Etken |
|---|---|
| 1-6 saat | Toksijenik: S. aureus toksini, B. cereus (emetik) |
| 8-16 saat | C. perfringens, B. cereus (diyareik) |
| 16-48 saat | ETEC, Norovirus |
| 24-72 saat | Salmonella, Campylobacter |
| 3-5 gün | Shigella |
| > 1 hafta | Parazitler, Brucella, tifoid |
Pratik kural: Aynı ortamdan birden fazla kişi etkilenmişse + kısa kuluçka → Gıda toksin zehirlenmesi (pişirme sonrası toksin aktif kalır — ısıtma etkisiz). S. aureus toksini için yeniden ısıtma önlem değildir.
Hangi GIS Enfeksiyonunda Antibiyotik Verilir?
TUS'ta en sık sorulan pratik soru budur:
| Durum | Antibiyotik? | Gerekçe |
|---|---|---|
| Viral gastroenterit | Hayır | Antibiyotik işe yaramaz |
| Hafif-orta bakteriyel gastroenterit | Genellikle hayır | Kendiliğinden geçer |
| Kanlı ishal + ateş + toksik görünüm | Evet | İnvaziv enfeksiyon |
| E. coli O157:H7 | Hayır (kontroversiyel) | HÜS riskini artırabilir |
| Salmonella Typhi (tifoid) | Evet | Sistemik enfeksiyon |
| Shigella | Evet | Ciddi invazyon + komplikasyon riski |
| Kolera | Evet (destekleyici + AB) | Ağır sıvı kaybı + antibiyotik |
| Amip dizanterisi | Evet (metronidazol) | Parazit tedavisi gerektirir |
Altın kural: İshal vakasında "ilk yapılacak" neredeyse her zaman oral rehidrasyon (ORS) veya IV sıvıdır. Antibiyotiğe geçmeden önce soru kökünü dikkatli okuyun.
---
6. Vaka 2: Akut Gastroenterit ve Antibiyotik Kararı
Vaka:
25 yaşında kadın, ani başlayan karın ağrısı, sulu ishal (24 saatte 6 kez) ve kusma ile başvuruyor. Ateşi yok, halsizlik ve baş dönmesi var. Son gün dışarıda yemek yemiş; aynı restorana giden 3 arkadaşı da aynı şikayetlerle hastaneye başvurmuş.
---
Analiz
Epidemiyolojik ipucu: Birden fazla kişi + aynı kaynak + kısa sürede başlangıç → Gıda kaynaklı toksin düşündürür.
İshal karakteri: Sulu, kanlı değil → Toksijenik (invaziv değil).
Ateş yok: İnvaziv bakteriyel enfeksiyona karşı argüman.
En olası tanılar:
- S. aureus entero-toksini (1-6 saat kuluçka, kusma ön planda)
- Norovirus (16-48 saat, sulu ishal + kusma, kış salgınları)
- ETEC (özellikle seyahatte)
Tedavi
Antibiyotik verilir mi? Hayır. Bu tablo sıvı kaybıyla seyreden, kendi kendini sınırlayan bir tablodur.
Yapılacaklar:
- Oral rehidrasyon (ORS — glukoz + sodyum + su; osmotik dengeyi optimize eder)
- Kusma şiddetliyse IV izotonik
- Beslenme desteği (ayakta kalacak kadar)
- İzole semptomlar için antiemetik (metoklopramid)
Ne zaman antibiyotik?
- Kanlı ishal başlarsa
- Ateş belirginleşirse
- Lökositoz gelişirse
- Semptomlar 72 saati aşarsa ve hasta toksik görünüyorsa
---
7. Üriner Sistem Enfeksiyonları: Sistit ile Piyelonefrit Ayrımı
ÜSE, TUS'ta hem tanımsal hem tedavi hem komplikasyon soruları üzerinden sıkça karşımıza çıkar.
Sistit vs. Piyelonefrit
| Özellik | Sistit (Alt ÜSE) | Piyelonefrit (Üst ÜSE) |
|---|---|---|
| Semptomlar | Dizüri, sık idrara çıkma, suprapubik ağrı | + Yan/bel ağrısı, ateş ≥ 38°C, titreme |
| Ateş | Yok veya çok hafif | Yüksek ateş (belirleyici) |
| Kostovertebral açı hassasiyeti | Yok | Var |
| Lökositoz | Hafif | Belirgin |
| CRP | Normal/hafif | Yüksek |
| Tedavi | Oral antibiyotik 3-5 gün | Oral/IV antibiyotik 7-14 gün |
| Kültür | Önerilir ama ampirik tedavi başlanabilir | Şart |
Komplike ÜSE Nedir?
Komplike ÜSE, anatomik veya fonksiyonel anormallik ya da bağışıklık yetersizliği varlığında gelişen ÜSE'dir.
Komplike eden faktörler:
- Erkek cinsiyet (erkekte ÜSE zaten komplike sayılır)
- Gebelik
- Çocuk
- Kateter varlığı
- Diyabet
- Böbrek taşı / obstrüksiyon
- İmmünosüpresyon
- Nörojenik mesane
Komplike ÜSE'de kültür zorunludur ve tedavi süresi uzatılır (minimum 7-14 gün).
Ampirik Antibiyotik Seçimi
Komplike olmayan sistit:
- Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) — eğer lokal direnç %20'den düşükse
- Nitrofurantoin (çok etkili, sistemik yayılım az — piyelonefritte kullanma)
- Fosfomisin (tek doz)
Piyelonefrit:
- Oral florokinolon (siprofloksasin, levofloksasin)
- IV seftriakson (yatış gerektiriyorsa)
Sınav tuzağı: Nitrofurantoin piyelonefritte kullanılmaz — doku konsantrasyonu yetersizdir, sadece alt ÜSE'de işe yarar.
---
8. Cilt ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları: Selülit, Erizipel, Nekrotizan Fasiit
Cilt enfeksiyonları TUS'ta özellikle diyabetik hasta senaryolarında ve derinlik ayırımında sıkça karşımıza çıkar.
Selülit vs. Erizipel
| Özellik | Selülit | Erizipel |
|---|---|---|
| Derinlik | Deri altı yağ dokusu | Dermal ve yüzeysel lenfatikler |
| Sınır | Belirsiz, diffüz | Belirgin, kabarık, keskin |
| Renk | Eritem | Parlak kızarıklık ("ateş çiçeği") |
| Yüzey | Düz | Portakal kabuğu görünümü (peau d'orange) |
| Etkenler | S. aureus, S. pyogenes | Ağırlıklı S. pyogenes (Grup A streptokok) |
| Bölge | Her yer, sıklıkla bacak | Genellikle yüz veya alt bacak |
| Ateş | Hafif-orta | Belirgin, titreme ile |
Nekrotizan Fasiit: Acil Tanı
Nekrotizan fasiit, derin fasyanın hızla ilerleyen, hayatı tehdit eden enfeksiyonudur. TUS'ta hem tanı hem acil tedavi soruları gelir.
Alarm bulguları (LRINEC skoru ile değerlendirme):
- Sertlik (cilt altında tahta gibi his)
- Krepitasyon (gaz üretici organizmalar)
- Derinin grileşmesi, büllöz değişim
- Orantısız ağrı (enfeksiyonun görünür boyutuyla uyumsuz şiddetli ağrı)
- Ateş + toksik görünüm + hızlı ilerleme
Tip 1 (polimikrobiyal): Aerop + anaerop karışık. Diyabetik ayak, Fournier gangreni.
Tip 2 (monomikrobiyal): S. pyogenes. Daha genç hastalar, travma sonrası.
Tedavi: Agresif cerrahi debridman + geniş spektrumlu IV antibiyotik. Cerrahi ertelenmez. Antibiyotik tek başına yeterli değildir.
İmpetigo vs. Erizipel vs. Selülit Hızlı Ayrımı
| Hastalık | Yaş | Lokalizasyon | Bül? | Ateş | Etken |
|---|---|---|---|---|---|