Merhaba değerli meslektaşım,
TUS hazırlık sürecinde klasik ders kitapları hastalıkları genetik defektlerine göre sıraya dizer. Ancak TUS komitesi soruyu hazırlarken size CD marker'larını doğrudan vermez; soruyu hastanın geçirdiği spesifik enfeksiyon üzerinden kurgular. Pediatri, Mikrobiyoloji ve Temel İmmünoloji testlerinde karşınıza çıkan immünyetmezlik vakaları, aslında etken-defekt eşleşmesini yapabilenler için saniyeler içinde çözülecek birer bulmacadır.
Türkiye'de klasik konu anlatımlarının dışına çıkarak, bu yazıda "Hangi hastalıkta ne eksik?" demek yerine, "Hangi mikroorganizma, bağışıklığın neresindeki açığı affetmez?" mantığıyla ilerleyeceğiz. Bu tersine mühendislik yaklaşımı, sınav anında klinik akıl yürütmenizi hızlandıracak ve size doğrudan derece yaptıracaktır.
### 💡 TUSLA Spot Bilgi / Özet Kutu
Kapsüllü bakteri (Pnömokok, H. influenzae) + Giardia enfeksiyonu: B Hücre (Antikor) yetmezliği düşün.
Sık viral, fungal (Kandida) ve fırsatçı (Pneumocystis jirovecii) enfeksiyonlar: T Hücre yetmezliği düşün.
Katalaz pozitif (S. aureus, Aspergillus, Serratia) etkenlerle apseler: Nötrofil fonksiyon bozukluğu (Kronik Granülomatöz Hastalık) düşün.
Tekrarlayan Neisseria (Meningokok) enfeksiyonları: Geç kompleman yolu (C5-C9 MAC) eksikliği patognomoniktir.
Gecikmiş göbek bağı düşmesi (30 gün) + Püy (cerahat) olmayan yara: Lökosit Adezyon Defekti (LAD).
Kan transfüzyonu sonrası anafilaksi: Selektif IgA Eksikliği (TUS'un en sevdiği klasik vaka).
---
B Hücre (Humoral) Yetmezlikleri: "Kapsüllüler ve Parazitler"
B hücrelerinin temel görevi, ekstraselüler bakterileri (özellikle kapsüllü olanları) opsonize edip nötralize etmektir. TUS vakasında 6 aydan büyük bir bebekte (anneden geçen IgG'ler tükenmiştir) tekrarlayan otit, sinüzit, pnömoni ve enterovirüs/Giardia ishalleri varsa doğrudan B hücre defekti aranmalıdır.
X'e Bağlı Agamaglobulinemi (Bruton):
Mekanizma: Bruton Tirozin Kinaz (BTK) gen mutasyonu. Pre-B hücreleri, matür B hücresine (CD19, CD20) dönüşemez.
Klinik İpucu: Erkek çocuk. Bademcikler (tonsiller) ve lenf nodları KÜÇÜKTÜR veya YOKTUR. (TUS'ta fizik muayene bulgusu olarak hayat kurtarır).
Laboratuvar: Bütün Ig sınıfları (IgG, IgA, IgM, IgE) çok düşüktür. Periferik kanda B hücresi (CD19+) yoktur.
Yaygın Değişken İmmünyetmezlik (CVID):
Farkı Nedir?: Bruton'un "erişkin / geç ergenlik" versiyonu gibi düşünebilirsiniz. B hücreleri vardır ama plazma hücresine dönüşüp antikor üretemezler.
Klinik İpucu: Genellikle 20-30 yaşlarında başlar. Artmış lenfoma ve otoimmün hastalık (gastrik karsinom, pernisiyöz anemi) riski vardır.
Selektif IgA Eksikliği:
En sık görülen primer immünyetmezliktir. Çoğu asemptomatiktir.
TUS Klasikleri: Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar, Çölyak hastalığı birlikteliği ve içinde bir miktar IgA barındıran kan ürünleri transfüzyonu sonrası anafilaktik şok gelişimi.
T Hücre ve Kombine Yetmezlikler: "Virüsler, Mantarlar ve Fırsatçılar"
T hücreleri intraselüler patojenlerden (virüsler) ve mantarlardan sorumludur. Ayrıca T hücreleri olmadan B hücreleri sınıf değişimi (izotop switch) yapamadığı için T hücre defektlerinde antikor üretimi de bozulur (Kombine Yetmezlik). Aşılanan (BCG, Canlı Polio, Rotavirüs) bir çocukta yaygın aşı suşu enfeksiyonu başlarsa ilk akla gelecek gruptur.
Ağır Kombine İmmünyetmezlik (SCID):
Mekanizma: En sık X'e bağlı (IL-2 reseptör gama zincir defekti) veya otozomal resesif (Adenozin Deaminaz - ADA eksikliği).
Klinik İpucu: Bebek hayatın ilk aylarında pamukçuk, kronik ishal, Pneumocystis pnömonisi ve büyüme geriliği ile gelir.
Patognomonik: Akciğer grafisinde Timus gölgesi YOKTUR. Kesin tedavi Kök Hücre Nakli'dir.
DiGeorge Sendromu (Timik Aplazi):
Mekanizma: 22q11.2 delesyonu. 3. ve 4. faringeal poşların gelişememesi.
Klinik İpucu: CATCH-22 akrostişini hatırlayın. Kalp anomalileri (Fallot), Anormal yüz, Timus yokluğu (T hücre defekti), Yarık damak ve Hipokalsemiye bağlı yenidoğan tetanisi/nöbeti. TUS'ta nöbet geçiren ve enfeksiyonlara yatkın yenidoğan dendiğinde cevap DiGeorge'dur.
Wiskott-Aldrich Sendromu (WAS):
Mekanizma: WAS gen mutasyonu (X'e bağlı). T hücreleri antijen sunan hücrelerle sitoiskelet (aktin) bağlantısı kuramaz.
Klinik İpucu Triadı: WATER - Wiskott-Aldrich, Trombositopeni (mikrotrombositler, kanama, peteşi), Egzama, Recurrent (Tekrarlayan) enfeksiyonlar. IgA ve IgE artmış, IgM düşüktür.
Fagositik Hücre Defektleri: "Bakteri ve Mantarlara Karşı Duvarın Yıkılması"
Bu hücrelerin (nötrofiller, makrofajlar) görevi dokuya gidip etkeni yutmak ve parçalamaktır. Eğer dokuya gidemezlerse kanda çok görünürler ama işlevsizdirler.
Kronik Granülomatöz Hastalık (KGH):
Mekanizma: NADPH oksidaz enzim eksikliği. Fagositler reaktif oksijen ürünleri (süperoksit, hidrojen peroksit) üretemez. Patojen yutulur ama sindirilemez.
Klinik İpucu: Katalaz pozitif organizmalar kendi hidrojen peroksitlerini parçalayabildikleri için bu hastalarda ölümcül apselere (karaciğer, akciğer, lenf bezi, kemik) neden olur. En sık etkenler: S. aureus, Aspergillus, Burkholderia cepacia, Serratia, Nocardia.
Tanı (TUS'un Altın Sorusu): Dihidrorodamin (DHR) akım sitometrisi veya klasik Nitroblue Tetrazolium (NBT) testinin negatif olması.
Lökosit Adezyon Defekti (LAD Tip 1):
Mekanizma: CD18 (İntegrin) eksikliği. Nötrofiller kandan dokuya geçemez (kemotaksis bozuk).
Klinik İpucu: Yenidoğanda göbek bağının geç düşmesi. Bakteriyel enfeksiyon vardır ama püy/irin (cerahat) YOKTUR (çünkü nötrofil dokuda yoktur). Periferik kanda ise ciddi lökositoz görülür.
---
TUS İçin Hayat Kurtaran Ayırıcı Tanı Tablosu
Sınav anında vaka sorusunu okurken anahtar kelimeleri yakalamanızı sağlayacak eşleştirme tablomuz:
| Hastalık | Temel Defekt | Klasik TUS Vakası ve İpuçları (Anahtar Kelimeler) | Tanı / Spesifik Laboratuvar |
| --- | --- | --- | --- |
| X'e Bağlı Bruton | BTK mutasyonu (B hücresi yok) | Erkek çocuk, Tonsiller YOK, Giardia, Pnömokok | CD19/20 yok, Tüm Ig'ler düşük |
| CVID | Plazma hücresine dönüşüm yok | 20'li yaşlar, Giardia, Lenfoma ve Otoimmünite | B hücresi var, Ig'ler düşük |
| SCID | IL-2R $\gamma$ zincir veya ADA eksikliği | Bebeklikte ağır pamukçuk, PCP pnömonisi, Büyüme geriliği | Timus YOK, Lenfopeni |
| DiGeorge | 22q11.2 delesyonu (3.-4. Poş) | Tetanik nöbet (Hipokalsemi), Fallot tetralojisi, Anormal yüz | PTH düşük, Ca düşük |
| Wiskott-Aldrich | WASp mutasyonu (Sitoiskelet) | Egzama, Trombositopeni (Peteşi), Tekrarlayan enfeksiyon | IgM düşük, IgA ve IgE yüksek |
| KGH | NADPH Oksidaz eksikliği | S. aureus / Aspergillus organ apseleri, Granülomlar | NBT testi (-), DHR testi bozuk |
| LAD Tip 1 | CD18 (İntegrin) eksikliği | Göbek bağının geç düşmesi, İrinsiz cilt enfeksiyonu | Kanda nötrofili, Dokuda nötrofil yok |
---
Sonraki Adım: TUS'ta Fark Yaratmaya Hazır Mısınız?
Primer immünyetmezlikler konusu, mikrobiyolojik etken ile immünolojik defekti bir araya getirme sanatıdır. Bu yazıda öğrendiğiniz "Enfeksiyon Paternine Göre" analiz yöntemi, ezberi ortadan kaldırır ve vaka sorularında klinik bir dedektif gibi doğru şıkkı bulmanızı sağlar.
Şimdi bu stratejiyi test etme zamanı.
"Pneumocystis jirovecii pnömonisi ile gelen 4 aylık erkek hastada hangi hücresel belirtecin eksikliği beklenir?"
tarzındaki TUS formatına en uygun vaka sorularını, detaylı çözüm algoritmalarıyla birlikte incelemek ister misiniz? Hemen TUSLA platformu üzerinden "Pediatrik İmmünoloji ve Alerji" vaka kampına geçiş yapın ve rakiplerinize fark atın!