Akut Koroner Sendrom Yaklaşımı: TUS Kardiyoloji Vaka Sorularında Hızlı Karar Verme

---

1. AKS Neden TUS Kardiyolojisinin Merkezindedir?

Bir vaka sorusu düşünün: 58 yaşında erkek, 45 dakikadır devam eden ezici göğüs ağrısı, sol kola yayılım, terleme. Acil serviste EKG çekiliyor.

Bu noktada her adayın aklından aynı soru geçer: "EKG'de ne var?"

Ama daha önemlisi şudur: EKG'ye bakmadan önce ne düşünüyorsunuz? Hangi tanıyı silerek hangisini merkezinize alıyorsunuz? Ve EKG'yi gördükten sonra hangi soruyu soruyorsunuz — "Ne kadar süre sonra troponin bakarım?" mı, yoksa "Reperfüzyon için kaç dakikam var?" mı?

İkinci soruyu soran aday, AKS'nin sadece bilgisine değil mantığına da sahiptir. Ve bu mantık, TUS'ta sadece AKS sorularında değil; komplikasyon soruları, ilaç kontrendikasyon soruları ve "ilk yapılacak işlem" soruları için de belirleyicidir.

AKS, TUS kardiyolojisinin merkezindedir çünkü hem teorik bilgiyi hem klinik karar vermeyi hem de zamana duyarlı tıbbi algoritmaları aynı anda ölçer. Bu rehber, bu üç boyutu birlikte ele almak için tasarlandı.

---

2. AKS Spektrumu: Patofizyolojiden Sınıflandırmaya

AKS, bir hastalık değil; koroner arter hastalığının akut prezentasyonlarını kapsayan bir spektrumdur. Bu spektrumdaki her tablonun farklı patofizyolojik alt yapısı, farklı EKG bulgusu ve farklı tedavi algoritması vardır.

Temel Patofizyoloji

Ortak başlangıç noktası: Aterosklerotik plağın yırtılması → Trombüs oluşumu.

• Trombüs tamamen oklüzyon yaratıyorsa → Transmural iskemi → STEMI
• Trombüs kısmi oklüzyon veya dinamik değişim yaratıyorsa → Subendokardiyal iskemi → NSTEMI veya UA

STEMI vs. NSTEMI vs. Unstabil Anjina

| Özellik | STEMI | NSTEMI | Unstabil Anjina |

|---|---|---|---|

| EKG | ST elevasyonu veya yeni LBBB | ST depresyonu / T inversiyonu / normal | Normal veya minimal değişim |

| Troponin | Yüksek | Yüksek | Normal |

| Patofizyoloji | Tam oklüzyon | Parsiyel oklüzyon | Parsiyel oklüzyon / vazospazm |

| Reperfüzyon | Acil (primer PKG / fibrinolitik) | Risk bazlı (erken-geç invaziv) | Medikal tedavi ± invaziv |

Kritik ayrım: NSTEMI ile UA'yı birbirinden ayıran tek şey troponindir. Her ikisinde de EKG benzer görünebilir; ama troponin yükseldiyse miyosit hasarı gerçekleşmiştir — bu NSTEMI'dir.

---

3. Göğüs Ağrılı Hastada İlk 10 Dakika: EKG Her Şeydir

TUS'ta "göğüs ağrılı hastada ilk yapılacak işlem" sorusu geldiğinde cevap değişmez: 12 derivasyonlu EKG.

Bu cevabın istisnaları yoktur. Fizik muayene değil, troponin değil, anamnez değil — EKG.

Bunun nedeni şudur: STEMI tanısı klinik ve EKG ile konur. Troponin yükselme zamanı 2-4 saate kadar uzayabilir; bu süre boyunca tanıyı beklemek, reperfüzyon penceresini daraltır. Her dakika gecikme, miyosit kaybı demektir.

EKG'nin Normal Olması AKS'yi Dışlamaz

Bu, TUS'un sevdiği bir tuzaktır. "İlk EKG normal, hasta ağrısız" → Ne yaparsınız?

Cevap: Seri EKG ve 3-6 saat sonra tekrar troponin. Tek normal EKG AKS'yi dışlamamak için yeterlidir.

Özellikle şu hasta gruplarında atipik prezentasyon ve silik EKG değişiklikleri beklenmelidir:

• Yaşlı hastalar: Senkop, dispne veya konfüzyon şeklinde başvurabilir
• Diyabetik hastalar: Otonom nöropati nedeniyle ağrı algısı azalmış olabilir
• Kadın hastalar: Bulantı, yorgunluk, epigastrik ağrı daha sık görülür
• Posterior MI: Standart derivasyonlarda değişiklik minimal olabilir

---

4. EKG Bulguları: STEMI, NSTEMI ve Gizli Tablolar

STEMI EKG Bulguları — Kronolojik Sıra

| Süre | EKG Değişikliği |

|---|---|

| İlk dakikalar | Hiperakut (sivri, geniş tabanlı) T dalgaları |

| İlk saatler | ST elevasyonu (konveks, "tombstone" görünümü) |

| 6-24 saat | Patolojik Q dalgası oluşumu |

| Günler-haftalar | T inversiyonu |

| Kalıcı | Q dalgası (eski enfarktüs işareti) |

Önemli: Hiperakut T dalgaları erken evre işaretidir ve ST elevasyonundan önce ortaya çıkar. Vaka metninde "sivri, yüksek T dalgaları" ifadesi varsa, bu STEMI'nin en erken elektriksel işaretçisidir.

NSTEMI/UA EKG Bulguları

• ST depresyonu: İskemi göstergesi, özellikle horizontal veya downsloping patern
• T dalgası inversiyonu: Simetrik, derin → özellikle Wellens sendromu
• Normal EKG: %20-30 NSTEMI vakasında EKG başlangıçta normaldir

Yeni LBBB: STEMI Gibi Yönet

Yeni gelişen sol dal bloğu (LBBB) ile gelen göğüs ağrısı vakası, EKG'de ST elevasyonu yoksa da STEMI gibi yönetilmelidir. Bu, TUS'ta sıklıkla sorulur.

Eski kayıtlarda LBBB varsa veya LBBB'nin yeni olup olmadığı bilinmiyorsa; Sgarbossa kriterleri kullanılabilir:

• Konkordant ST elevasyonu (QRS yönüyle aynı yönde ST elevasyonu) > 1 mm → Anlamlı
• Konkordant ST depresyonu V1-V3'te → Anlamlı
• Diskordant ST elevasyonu > 5 mm → Anlamlı

Wellens Sendromu: Gözden Kaçırma

Wellens sendromu, ağrısız dönemde çekilen EKG'de derin T inversiyonu veya bifazik T dalgasıyla karakterizedir. LAD'nin proksimal kritik darlığına işaret eder. Hasta asemptomatik olabilir ama yüksek risk taşır.

• Tip A: Bifazik T dalgası (V2-V3)
• Tip B: Derin simetrik T inversiyonu (V2-V3)

---

5. Lokalizasyon: Hangi Derivasyon, Hangi Arter?

EKG'deki ST elevasyonu lokalizasyonu, hangi arterin etkilendiğini ve hangi komplikasyonların bekleneceğini doğrudan söyler. Bu tablo TUS'ta hem tanı hem komplikasyon sorularında kullanılır.

| Derivasyonlar | Lokalizasyon | Etkilenen Arter | Beklenen Komplikasyon |

|---|---|---|---|

| V1-V4 | Anterior | LAD (sol ön inen) | AV blok, VT/VF, kalp yetmezliği |

| I, aVL, V5-V6 | Lateral | LCX (sol sirkümfleks) | — |

| II, III, aVF | İnferior | RCA (sağ koroner) | Sağ ventrikül MI, AV blok (genellikle geçici) |

| V7-V9 (arka derivasyon) | Posterior | RCA veya LCX | V1-V3'te resiprokal ST depresyonu |

| V3R-V4R | Sağ ventrikül | RCA proksimal | Sağ ventrikül yetmezliği |

Posterior MI: Gözden Kaçan STEMI

Posterior MI, standart 12 derivasyonlu EKG'de doğrudan ST elevasyonu göstermez. Bunun yerine V1-V3'te ST depresyonu ve yüksek R dalgası görülür — bu "ayna görüntüsü" bulgusudur.

Tanıyı doğrulamak için: V7-V9 derivasyonları çekilir. ST elevasyonu → Posterior STEMI.

Sınav şifresi: "V1-V3'te ST depresyonu + inferior MI bulgusu" → Arka derivasyonları iste.

Sağ Ventrikül MI: Nitrat Kontrendike

İnferior MI'da sağ ventrikül tutulumu %30-50 oranında eşlik eder. Bu tablo TUS'ta özellikle "hangisi verilmez?" soruları için kritiktir.

Sağ ventrikül MI'da preload bağımlıdır; nitrat verilmesi veosasındaki venodilatasyon ciddi hipotansiyona yol açar.

Tanı: V4R derivasyonunda ST elevasyonu ≥ 1 mm

Tedavi: Agresif IV sıvı resüsitasyonu, nitrat ve diüretikten kaçın

---

6. Kardiyak Biyobelirteçler: Troponin Zamanlaması ve Tuzakları

Troponin Yükselme Zamanlaması

| Biyobelirteç | Yükselme Başlangıcı | Zirve | Normalleşme |

|---|---|---|---|

| Troponin I / T (hs) | 2–4 saat | 12–24 saat | 7–14 gün |

| CK-MB | 3–8 saat | 10–24 saat | 48–72 saat |

| Miyoglobin | 1–2 saat (en erken) | 6–9 saat | 12–24 saat |

TUS'ta önemli: Semptom başlangıcından 2-4 saat içinde başvuran hastada troponin negatif olabilir. Bu AKS'yi dışlamaz. Yönetim: 3-6 saat sonra seri troponin + seri EKG.

Yüksek duyarlıklı troponin (hs-troponin) bu pencereyi daraltır; 0/1 saat veya 0/2 saat protokolleri kullanılabilir.

CK-MB'nin Hâlâ Önemi Var

Troponin, miyosit hasarının genel göstergesidir. CK-MB ise re-enfarktüs tanısında değerini korur. Troponin uzun süre yüksek kalır (7-14 gün); bu nedenle yeni bir enfarktüs sinyalini troponinle yakalamak güçleşir. CK-MB'nin normale dönmesi ve yeniden yükselmesi, re-enfarktüsü işaret eder.

Troponin Yalancı Pozitiflik Nedenleri

TUS'ta ayırıcı tanı soruları için:

| Durum | Mekanizma |

|---|---|

| Kronik böbrek yetmezliği | Bazal troponin yüksek (atılım azalmış) |

| Pulmoner emboli | Sağ ventrikül gerilimi → Troponin sızıntısı |

| Miyokardit | Direkt miyosit hasarı |

| Kalp yetmezliği (akut) | Subendokardiyal iskemi |

| Kardiyoversiyon / defibrilasyon | Elektrik hasarı |

| Rhabdomiyoliz | Yüksek CK, troponin genellikle minimal |

Delta troponin konsepti: Kronik böbrek yetmezliğinde bazal troponin zaten yüksek olabilir. Tanısal olan, ölçümler arası değişimdir (delta) — 3 saatte %20 veya mutlak eşik artışı. Tek değeri yorumlamak yanıltıcı olabilir.

---

7. STEMI Tedavi Algoritması: Zamana Karşı Yarış

STEMI'de temel ilke: "Zaman = Miyokard." Oklude arterin açılması ne kadar hızlı olursa, kurtarılan miyosit sayısı o kadar fazladır.

Reperfüzyon Stratejisi

Primer PKG (Perkütan Koroner Girişim):

• Her koşulda fibrinolitiğe üstündür
• Kapı-balon süresi hedefi: ≤ 90 dakika (PKG merkezi ise) veya ≤ 120 dakika (transfer gerektiriyorsa)
• Kontrendikasyon yok

Fibrinolitik Tedavi:

• PKG 120 dakika içinde yapılamıyorsa ve kontrendikasyon yoksa uygulanır
• Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içinde etkilidir (3 saat içinde en etkin)
• Kapı-iğne süresi hedefi: ≤ 30 dakika

Fibrinolitik Kontrendikasyonlar (TUS Sıkça Sorar)

Mutlak kontrendikasyonlar:

• İntrakraniyal kanama öyküsü
• Son 3 ay içinde iskemik inme
• Aktif iç kanama (menstrüasyon hariç)
• Aort diseksiyonu şüphesi
• Son 3 ayda ciddi kafa travması veya yüz yaralanması
• İntrakraniyal neoplazi, AVM

Göreli kontrendikasyonlar:

• 3-12 ay önce iskemik inme
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon (> 180/110)
• Son 3 haftada cerrahi veya travma
• Son 2-4 haftada iç kanama
• Aktif peptik ülser

STEMI'de Başlangıç Medikal Tedavi — MONAB

| Baş Harf | İlaç | Not |

|---|---|---|

| M | Morfin | Ağrı kontrolü; dikkat: hipotansiyon riski |

| O | Oksijen | Saturasyon < %90 ise ver; rutin önerilmiyor |

| N | Nitrat | Hipotansiyon, sağ ventrikül MI ve sildenafil kullanımında KONTRENDİKE |

| A | Aspirin | 300 mg yükleme, çiğnenerek |

| B | Beta bloker | Stabil hastada; AV blok, bronkospazm, akut KY'de dikkat |

---

8. NSTEMI ve Unstabil Anjina Yönetimi

NSTEMI ve UA'da acil PKG her zaman gerekli değildir. Tedavi, risk sınıflamasına göre şekillendirilir.

Risk Sınıflaması: GRACE Skoru

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) skoru; yaş, kalp hızı, sistolik KB, kreatinin, kalp yetmezliği varlığı, kardiyak arrest, ST değişimi ve troponin yüksekliğini değerlendirir.

| Risk | GRACE Skoru | Strateji |

|---|---|---|

| Düşük | < 109 | İlk 72 saat içinde invaziv |

| Orta | 109–140 | İlk 24–72 saat |

| Yüksek | > 140 | İlk 2 saatte invaziv (acil) |

NSTEMI'de Acil PKG Endikasyonları (Çok Yüksek Risk)

• Refrakter anjina
• Hemodinamik instabilite
• Tekrarlayan ventriküler aritmi
• Mekanik komplikasyon

DAPT (İkili Antiplatelet Tedavi)

Her AKS vakasında aspirin + ikinci bir antiplatelet (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel) başlanır. DAPT'ın süresi, stent tipi ve kanama riskine göre belirlenir.

TUS tuzağı: Prasugrel, önceki inme/TIA öyküsü olan hastalarda kontrendikedir. Bu birlikteliği vaka metninde gördüğünüzde klopidogrel veya tikagrelore geçin.

---

9. İlaç Seçimi ve Kontrendikasyonlar: En Çok Puan Kaybedilen Alan

TUS kardiyoloji sorularında en çok "tedavi kontrendikasyonu" ve "hangisi verilmez?" soruları öne çıkar. Aşağıdaki tablo bu soruların büyük çoğunluğunu karşılar.

AKS'de Kaçınılacak Durumlar

| Durum | Kontrendike İlaç/Girişim | Neden |

|---|---|---|

| Sağ ventrikül MI | Nitrat, diüretik, morfin | Preload bağımlı, venodilatasyon hipotansiyon yaratır |

| Hipotansiyon | Nitrat, beta bloker (başlangıç) | Hemodinamik kötüleşme |

| Bronkospazm / KOAH | Betabloker (nonselektif) | Bronkokonstriksiyon |

| AV blok (2-3. derece) | Beta bloker, non-DHP kalsiyum kanal blokeri | İleti daha da bozulur |

| Sildenafil/vardenafil kullanımı | Nitrat | Ciddi hipotansiyon (sinerji) |

| Önceki inme/TIA | Prasugrel | Kontrendikasyon (kılavuz) |

| Aktif kanama | Fibrinolitik, antikoagülan | Kanama riski |

Morfin Tartışması

Morfin, geleneksel olarak AKS'de ağrı kontrolü için önerilmiştir. Ancak güncel veriler, morfinin tikagrelor absorbsiyonunu geciktirebileceğini göstermektedir. TUS soruları henüz bu tartışmayı tam yansıtmıyor olsa da "morfin verilmez" seçeneği sağ ventrikül MI veya hipotansiyon bağlamında çıkıyorsa doğrudur.

---

10. AKS Komplikasyonları: Zamanlama ve Tanı Şifreleri

AKS komplikasyonları, hem komplikasyonun kendisi hem de zamanlaması açısından TUS'ta sistematik biçimde sorulur. Doğru komplikasyonu doğru zaman dilimiyle eşleştirmek, soruyu büyük oranda çözer.

Komplikasyon Zamanlaması

| Zaman Dilimi | Komplikasyon |

|---|---|

| İlk 24 saat | Ventriküler fibrilasyon / VT (en sık erken ölüm nedeni) |

| 1-3 gün | Erken perikarditis (enfarktüs perikarditisi) |

| 3-5 gün | Serbest duvar rüptürü → Kardiyak tamponad |

| 3-7 gün | Papiller kas rüptürü → Akut mitral yetmezlik |

| 3-7 gün | Ventriküler septal rüptür → Yeni VSD |

| 2-6 hafta | Dressler sendromu (geç perikardit) |

| Haftalar-aylar | Sol ventrikül anevrizması |

Komplikasyon Tanı Şifreleri

"Yeni gelişen holosistolik üfürüm" + AKS sonrası kötüleşme:

→ Papiller kas rüptürü (mitral yetmezlik) veya Ventriküler septal rüptür