TUS Genel Cerrahi Çalışma Rehberi
Akut batın, endokrin cerrahi ve genel cerrahinin yüksek getirili başlıklarını TUS sınav mantığıyla bağlayan merkez sayfa.
1. Mide Kanseri Neden TUS'un En Stratejik Cerrahi Konusu?
Bir hasta düşün: 62 yaşında erkek, son 3 ayda 10 kilo kaybetmiş, erken doyuyor. Endoskopide mide antrumunda lümeni daraltan ülsere vejetan kitle var. Biyopsi sonucu: taşlı yüzük hücreli karsinom. Evrelemede uzak metastaz yok, T3N1.
Şimdi dur ve düşün: bu hastaya hangi ameliyatı yaparsın? Subtotal mi, total mi? D1 mi, D2 mi? Cerrahi sınır kaç cm olmalı?
Bu sorular TUS Genel Cerrahi'nin en sevdiği soru tiplerindendir. Ve iyi haber şu: mide kanseri cerrahisi, öğrenmesi en kolay ama en çok puan getiren konulardan biridir. Çünkü her karar bir kurala bağlıdır — tümörün yerine, histolojik tipine ve evresine. Kuralları bilirsen vaka değişse de cevap değişmez.
Genel Cerrahi, TUSLA bankasında 1.062 soruyla temsil ediliyor. "Üst Gastrointestinal Cerrahi" tek başına 148 soruya sahip ve bunun omurgasını mide kanseri cerrahisi (16+10+6 soru) ile özofagus hastalıkları (13+9 soru) oluşturuyor. Sitede bu konuda tek makale yok. Bu rehber, üst GIS cerrahisinin iki savaş alanını — mide kanseri ve akalazya — vaka şifreleriyle birlikte ele alıyor.
---
2. Önce Rakamlar: Üst GIS Neden Boşluk?
Genel Cerrahi dersinin soru dağılımına bakalım:
| Alt Konu | Soru Sayısı | Dikkat Çeken Vurgu |
|---|---|---|
| Hepatopankreatobilier Cerrahi | 194 | Karaciğer travması, akut pankreatit |
| Üst Gastrointestinal Cerrahi | 148 | Mide kanseri, özofagus, akalazya |
| Travma, Yanık ve Acil Cerrahi | 152 | Akut mezenter iskemi |
| Endokrin Cerrahi | 173 | Tiroid, feokromositoma |
148 sorunun en yoğun alt başlıkları: Mide Kanseri Cerrahisi (16), Özofagus Hastalıkları (13) ve Mide Kanseri (10). Yani üst GIS'in neredeyse yarısı mide kanseri + akalazya etrafında dönüyor. Bu, konunun "dağınık ezber" değil, birkaç yüksek yoğunluklu algoritmanın toplamı olduğunu gösteriyor.
Sınav pratiği: Üst GIS'te amaç her cerrahi tekniği ezberlemek değil; mide kanserinde rezeksiyon-lenfadenektomi kararını ve akalazyada tedavi basamaklarını uçtan uca bilmek. Gerisi vaka içinde oturur.
---
3. Mide Kanseri: Lauren Sınıflaması ve Cerrahi Sınır
Mide kanserinde ilk ayrım, histolojik tipe göre yapılır. Lauren sınıflaması iki büyük gruba ayırır:
| Tip | Özellik | Cerrahi Sınır | Tipik Görünüm |
|---|---|---|---|
| İntestinal tip | İyi diferansiye, glandüler | 3-5 cm | Ülserovejetan kitle |
| Diffüz tip (taşlı yüzük hücreli) | Kötü diferansiye, submukozal yayılım | 6-8 cm | Linitis plastica, mukoza kıvrımları silinir |
Diffüz tip neden daha geniş sınır ister? Çünkü submukozal yayılım gösterir; mikroskobik tümör hücreleri görünür kitleden çok daha uzağa uzanır. Bu yüzden taşlı yüzük hücreli karsinomda proksimal cerrahi sınır en az 6-8 cm olmalıdır.
Bankadan gerçek bir soru:
> 62 yaşında erkek, 3 ayda 10 kg kayıp ve erken doyma ile başvuruyor. Endoskopide antrumda lümeni daraltan ülsere vejetan kitle; biyopsi: taşlı yüzük hücreli karsinom. T3N1, uzak metastaz yok. Bu hasta için hangisi doğrudur?
>
> A) Proksimal cerrahi sınır en az 2 cm olmalıdır
> B) D1 lenf nodu diseksiyonu küratif tedavi için yeterlidir
> C) Diffüz tip mide kanserlerinde proksimal cerrahi sınır en az 6-8 cm olmalıdır
> D) Antrum yerleşimli tümörlerde rutin splenektomi yapılmalıdır
> E) Tümör boyutu 2 cm'den küçükse D2 diseksiyona gerek yoktur
Cevap C. Taşlı yüzük hücreli (diffüz tip) tümörler submukozal yayılım gösterdiği için geniş cerrahi sınır (6-8 cm) gerektirir. İntestinal tipte 3-5 cm yeterlidir. D şıkkındaki rutin splenektomi artık önerilmez.
Sınav pratiği: Soruda "taşlı yüzük hücreli" veya "linitis plastica" görürsen aklına hemen 6-8 cm sınırı gelsin. Diffüz tip = geniş sınır = total gastrektomiye eğilim.
---
4. Rezeksiyon Seçimi: Subtotal mi, Total mi?
Rezeksiyonun tipi tümörün yerine bağlıdır. Bu, TUS'un en çok sorduğu ayrımdır:
| Tümör Yerleşimi | Rezeksiyon |
|---|---|
| Antrum/pilor (distal) | Distal subtotal gastrektomi (proksimal sınır ≥5 cm sağlanabiliyorsa) |
| Korpus, boydan boya tutulum | Total gastrektomi |
| Linitis plastica (diffüz yayılım) | Total gastrektomi — submukozal yayılım sınır güvenliğini bozar |
| Proksimal (kardiya) | Total veya proksimal gastrektomi |
Kritik nokta: distal yerleşimli tümörde, proksimal cerrahi sınır sağlanabiliyorsa subtotal gastrektomi onkolojik olarak yeterlidir; total gastrektomiye üstünlüğü yoktur. Ama linitis plastica gibi diffüz tiplerde total gastrektomi standarttır.
Gerçek bir banka sorusu:
> 55 yaşında erkek, endoskopide mide korpusunu boydan boya tutan, lümeni daraltan, mukoza kıvrımlarının silindiği 'linitis plastica' görünümü. Biyopsi: taşlı yüzük hücreli karsinom. Uzak metastaz yok. En uygun cerrahi?
>
> A) Distal subtotal gastrektomi + D1 lenfadenektomi
> B) Total gastrektomi + D2 lenfadenektomi
> C) Vagotomi ve drenaj operasyonu
> D) Proksimal gastrektomi
> E) Gastrojejunostomi (palyatif)
Cevap B. Linitis plastica (diffüz tip) submukozal olarak çok geniş alanlara yayılır; cerrahi sınır güvenliğini sağlamak için total gastrektomi standarttır ve küratif amaç için D2 lenfadenektomi eklenir.
Sınav pratiği: "Linitis plastica" kelimesi = total gastrektomi. "Antrum yerleşimli adenokarsinom" = subtotal gastrektomi. Bu ikisini karıştıran aday, iki soruyu birden kaybeder.
---
5. D2 Lenfadenektomi: Küratif Cerrahinin Standardı
Lenfadenektomi, mide kanseri cerrahisinin en kritik parçasıdır. D seviyelerini netleştirelim:
| Seviye | Kapsam |
|---|---|
| D0 | Lenf nodu diseksiyonu yok / eksik |
| D1 | Perigastrik lenf nodları (N1 istasyonları) |
| D2 | D1 + çölyak, sol gastrik, hepatik, splenik arter çevresi (N2 istasyonları) |
| D3 | + Paraaortik lenf nodları |
Güncel kılavuzlar küratif rezeksiyonlarda en az 15-16 lenf nodu çıkarılan D2 diseksiyonu standart kabul eder. D1 yalnızca çok erken evre veya yüksek komorbiditeli hastalarda düşünülür.
Klasik bir tuzak: D2'nin parçası olarak dalak ve pankreas kuyruğunun rutin çıkarılması. Bu artık önerilmez — yapılan çalışmalar rutin splenektominin morbiditeyi artırdığını gösterdi. Sınavda bu cümle "YANLIŞTIR" sorusu olarak karşına gelir.
Gerçek soru:
> D2 lenfadenektomi ile ilgili hangisi YANLIŞTIR?
>
> A) D1 diseksiyona ek olarak çölyak arter çevresindeki lenf nodlarını içerir
> B) JGCA tarafından standart küratif işlem olarak kabul edilir
> C) D1'e göre daha yüksek morbidite riski taşır
> D) Dalak ve pankreas kuyruğunun rutin çıkarılması D2'nin standart parçasıdır
> E) Sol gastrik arter, komün hepatik arter çevresi nodları içerir
Cevap D. Modern cerrahide D2 lenfadenektomide dalak ve pankreas kuyruğunun rutin çıkarılması önerilmez; eski tekniklerde olsa da çalışmalar morbiditeyi artırdığını gösterdi.
Sınav pratiği: D2 ile ilgili "dalak-pankreas rutin çıkarılır" ifadesini gördüğün an işaretle — yanlıştır. D2 = perigastrik + çölyak/ hepatik/ splenik arter çevresi; D3 = paraaortik.
---
6. Prognoz: Sağkalımı Belirleyen Faktör
Mide kanserinde uzak metastaz yoksa sağkalımı en güçlü belirleyen faktör lenf nodu tutulumu (N evresi)dir. Tümör derinliği (T) de önemlidir, ama N evresi prognoz üzerinde daha belirleyicidir.
Bu, sınavda sık sorulan bir nokta:
> Mide adenokarsinomu nedeniyle küratif cerrahi uygulanan hastada, uzak metastaz yoksa sağkalımı belirleyen en önemli bağımsız prognostik faktör?
>
> A) Lenf nodu tutulumu (N evresi)
> B) Tümörün mide içindeki lokalizasyonu
> C) Hastanın yaşı
> D) Tümörün histolojik tipi (Lauren)
> E) Preoperatif CEA seviyesi
Cevap A. TNM sistemi içinde, M0 hastada sağkalımı en güçlü öngören faktör lenf nodu metastazının varlığı ve sayısıdır (N evresi).
Sınav pratiği: "Prognozu en iyi belirleyen nedir?" → lenf nodu (N). "Cerrahi sınırı belirleyen nedir?" → histolojik tip. İki soru tipini ayır, ikisi de puan.
---
7. Perioperatif Tedavi: Neoadjuvan Mantığı
Lokal ileri mide kanserinde (T3/T4 veya N+), cerrahi öncesi kemoterapi (neoadjuvan) standart hale geldi. FLOT rejimi (fluorourasil + lökoverin + oksaliplatin + dosetaksel) perioperatif kemoterapide güncel standarttır.
Sınavda şöyle sorulur:
> 60 yaşında erkek, kilo kaybı ve erken doyma. Endoskopi: antrumda 4 cm ülserovejetan kitle. EUS: T3, 3 adet şüpheli lenf nodu (N+). Uzak metastaz yok. En uygun yaklaşım?
>
> A) Acil total gastrektomi + D1
> B) Perioperatif kemoterapi (FLOT) sonrası cerrahi rezeksiyon ve D2 lenfadenektomi
> C) Sadece palyatif gastrojejunostomi
> D) Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)
> E) Radyoterapi sonrası subtotal gastrektomi
Cevap B. Lokal ileri (T3N+) mide kanserinde perioperatif kemoterapi + küratif cerrahi (D2) standarttır. EMR yalnızca çok erken evre (mukoza tutulumu) intramukozal tümörlerde düşünülür.
Sınav pratiği: T3/T4 veya N+ görürsen neoadjuvan/FLOT şıkkına yönel. Erken evre (T1, mukoza) görürsen EMR tartışılır. Evreyi okumadan cerrahi seçme.
---
8. Akalazya: Kuş Gagasından Heller Miyotomiye
Üst GIS'in ikinci büyük bloğu özofagus hastalıklarıdır; bunun da kalbi akalazyadır. Akalazya, alt özofagus sfinkterinin (AÖS) gevşeyememesi + özofagus gövdesinde aperistaltizm ile karakterize bir motilite hastalığıdır.
Tanı üçlüsü sınavda sabittir:
| Bulgu | Açıklama |
|---|---|
| Disfaji | Hem katı hem sıvı gıdaya (paradoksal disfaji) |
| Baryum grafisi | Kuş gagası (bird beak) görünümü — distalde daralma |
| Manometri | AÖS basıncı yüksek, yutma ile gevşeme yok, gövde aperistaltik |
Manometri tanıda altın standarttır. Gerçek bir banka sorusu:
> 35 yaşında, yutma güçlüğü. Manometri: AÖS basıncı 48 mmHg (normal 10-24), yutma ile gevşeme eksik, özofagus gövdesi aperistaltik. En uygun tedavi?
>
> A) Botulinum toksin enjeksiyonu
> B) Pnömatik dilatasyon
> C) Prokinetik ilaç tedavisi
> D) Laparoskopik Heller miyotomi
> E) Özofajektomi
Cevap D. Yüksek AÖS basıncı + gevşeme yokluğu + aperistaltizm = akalazya için patognomonik. Genç ve cerrahiyi tolere edebilen hastada en etkili ve kalıcı tedavi laparoskopik Heller miyotomidir.
Sınav pratiği: Akalazyada tedavi seçimi yaşa ve cerrahi uygunluğa göre değişir. Genç/sağlıklı → Heller miyotomi + antireflü prosedür. Yaşlı/komorbid → pnömatik dilatasyon veya botulinum toksin (geçici).
---
9. Akalazya Tedavi Basamakları: Hangi Hastaya Ne?
Tedavi seçeneklerini tek tabloda toplayalım:
| Tedavi | Etki | Ne Zaman? |
|---|---|---|
| Heller miyotomi + Dor/Toupet fundoplikasyonu | Kalıcı, altın standart | Genç, cerrahiye uygun hastalar |
| POEM (peroral endoskopik miyotomi) | Endoskopik alternatif | Cerrahiye alternatif arayanlar |
| Pnömatik dilatasyon | Etkili ama tekrar gerekebilir | Cerrahiyi kabul etmeyenler |
| Botulinum toksin enjeksiyonu | Geçici (6-12 ay) | Cerrahi/dilatasyon için uygun olmayan yaşlı, komorbid |
| Prokinetik ilaç | Etkisiz | Akalazyada yeri yok |
Kritik tuzak: botulinum toksin kalıcı kür sağlamaz. Etkisi 6-12 ayda geçer. "Genç hastada en uzun süreli ve kalıcı kür sağlayan yöntem" ifadesi yanlıştır — bu Heller miyotomidir.
Gerçek soru:
> Akalazya tedavi seçenekleri ile ilgili hangisi YANLIŞTIR?
>
> A) Laparoskopik Heller miyotomi altın standart cerrahi tedavidir
> B) Miyotomiye reflüyü önlemek için antireflü prosedürü (Dor/Toupet) eklenir
> C) Botulinum toksin enjeksiyonu genç hastalarda en uzun süreli ve kalıcı kür sağlar
> D) POEM cerrahi miyotomiye alternatif endoskopik yöntemdir
> E) Pnömatik dilatasyon cerrahiyi kabul etmeyenlerde seçenektir
Cevap C. Botulinum toksin etkisi geçicidir (6-12 ay) ve kalıcı kür sağlamaz; genellikle cerrahi veya dilatasyon için uygun olmayan yaşlı/komorbid hastalarda kullanılır.
Sınav pratiği: "Kalıcı kür" kelimesi hangi şıkta geçiyorsa botulinum toksin için yanlıştır. Botulinum = geçici köprü; Heller = kalıcı çözüm.
---
10. Mide Kanseri ve Akalazya: Ayırıcı Tanı Tuzakları
Üst GIS'te iki tablo sık karıştırılır: mide kanseri ile peptik ülser, akalazya ile özofagus kanseri. Ayrımları netleştirelim:
| Bulgu | Mide Kanseri | Akalazya |
|---|---|---|
| Disfaji | Geç bulgu, kilo kaybı belirgin | Erken bulgu, hem katı hem sıvı |
| Endoskopi | Kitle/ülser, biyopsi tanı | Daralma, mukozal lezyon yok |
| Baryum | Dolma defekti, linitis'te mukoza silinmesi | Kuş gagası |
| Manometri | Normal motilite | AÖS gevşemez, aperistaltizm |
Kritik ayrım: akalazyada endoskopide mukozal lezyon yoktur; "takılma" hissi fonksiyoneldir. Mide kanserinde ise endoskopi + biyopsi tanı koydurur. Akalazya uzun süre tedavisiz kalırsa özofagus kanseri riskini artırır (staz özofajiti zemininde).
Sınav pratiği: "Disfaji + kilo kaybı + ileri yaş" → özofagus kanseri düşün, endoskopi. "Disfaji + genç hasta + kuş gagası + manometri bozukluğu" → akalazya. Yaş ve görüntüleme iki yolu ayırır.
---
11. Vaka Akışı: Baştan Sona Tek Senaryo
Öğrendiklerimizi tek hasta üzerinde birleştirelim:
Senaryo: 55 yaşında erkek, endoskopide antrumda 3 cm ülserovejetan kitle. Biyopsi: taşlı yüzük hücreli karsinom. Evreleme: T2N0M0 (Evre IB), genel durum iyi.
Adım 1 — Histoloji: Taşlı yüzük hücreli = diffüz tip → geniş cerrahi sınır gerekir (6-8 cm).
Adım 2 — Yerleşim: Antrum (distal) → proksimal sınır sağlanabiliyorsa distal subtotal gastrektomi yeterli.
Adım 3 — Lenf diseksiyonu: Küratif amaç → D2 (en az 15 lenf nodu).
Adım 4 — Evre kontrolü: T2N0M0 (Erken, ama mukoza ötesinde) → neoadjuvan gerekmez; doğrudan cerrahi.
Adım 5 — Cevap: Distal subtotal gastrektomi + D2 lenfadenektomi.
Bu akış, mide kanseri cerrahisi sorularının büyük kısmının çözümüdür: histoloji → yerleşim → lenf diseksiyonu → evre.
---
12. Master Checklist: Üst Gastrointestinal Cerrahi
Sınavdan önceki gece bu listeyi gözden geçir:
- [ ] Lauren sınıflamasını (intestinal vs diffüz) ve cerrahi sınır farkını (3-5 cm vs 6-8 cm) biliyorum.
- [ ] Antrum yerleşimli tümörde subtotal, linitis plastica'da total gastrektomi kuralını biliyorum.
- [ ] D0-D3 lenfadenektomi seviyelerini sayabiliyorum; D2'nin standart olduğunu biliyorum.
- [ ] D2'de dalak-pankreas rutin çıkarılmaz kuralını biliyorum.
- [ ] M0 hastada prognozu en iyi belirleyen faktörün N evresi olduğunu biliyorum.
- [ ] Lokal ileri (T3/T4, N+) mide kanserinde perioperatif FLOT + cerrahi standardını biliyorum.
- [ ] Akalazya tanı üçlüsünü (paradoksal disfaji, kuş gagası, manometri) biliyorum.
- [ ] Akalazya tedavi basamaklarını (Heller, POEM, dilatasyon, botulinum) ve botulinumun geçiciliğini biliyorum.
Her maddeye "evet" diyebiliyorsan, üst GIS'teki 148 sorunun büyük bölümünü çözebilirsin demektir.
---
13. Sonuç: Üst GIS Bir Kural Oyunudur
Üst gastrointestinal cerrahi, "ezberlenecek çok şey var" diye korkulan ama aslında en kuralcı konulardan biridir. Mide kanseri bir yerleşim-histoloji-lenf diseksiyonu üçlüsüdür; akalazya ise bir manometri-tedavi eşleşmesi. İkisi de algoritmiktir.
Senin işin bu kuralları bir kez oturtmak. Ondan sonra vaka değişse de cevap aynı yere düşer: histolojiye bak, yerleşimi bul, lenf seviyesini oku, evreyi kontrol et. Gerisi akışın içinde gelir.
Cerrahi dersinin diğer yüksek getirili bloklarını da tamamlayabilirsin: akut mezenter iskemi rehberimizde karın ağrısının en tehlikeli vaka şifrelerini, endokrin cerrahi rehberimizde ise tiroid nodülü ve feokromositoma hazırlığını ele almıştık. Üçü birleşince Genel Cerrahi dersinin omurgası elinde olur. Ve unutma, kanser cerrahisinin mantığı patolojinin dilini okumaktan geçer; patoloji rehberimizde bu dilin temellerini derlemiştik.
Sıkça Sorulan Sorular
Mide kanserinde cerrahi sınır nasıl belirlenir?
Histolojik tipe göre: intestinal tip 3-5 cm, diffüz tip (taşlı yüzük hücreli) en az 6-8 cm. Diffüz tip submukozal yayılım gösterdiği için daha geniş sınır gerekir.
Antrum yerleşimli mide kanserinde hangi rezeksiyon yapılır?
Proksimal cerrahi sınır (en az 5 cm) sağlanabiliyorsa distal subtotal gastrektomi onkolojik olarak yeterlidir. Linitis plastica gibi diffüz tiplerde total gastrektomi standarttır.
D2 lenfadenektomi neyi kapsar?
Perigastrik lenf nodlarına (D1) ek olarak çölyak, sol gastrik, hepatik ve splenik arter çevresindeki lenf nodlarını (N2) içerir. Dalak ve pankreas kuyruğunun rutin çıkarılması artık önerilmez.
Mide kanserinde prognozu en iyi belirleyen faktör nedir?
Uzak metastaz yoksa lenf nodu tutulumu (N evresi). Tümör derinliği de önemlidir, ancak N evresi sağkalımı daha güçlü öngörür.
Akalazya tanısında hangi test altın standarttır?
Özofagus manometrisi. AÖS basıncının yüksek olması, yutma ile gevşememesi ve gövde aperistaltizmi tanıyı koydurur; baryumda kuş gagası görünümü tipiktir.
Botulinum toksin akalazyada neden kalıcı çözüm değildir?
Etkisi 6-12 ay sürer ve geçicidir. Genç ve cerrahiye uygun hastalarda kalıcı tedavi laparoskopik Heller miyotomidir; botulinum genellikle yaşlı/komorbid hastalara ayrılmıştır.
Bu makale TUSLA Akademi için hazırlanmıştır. TUS'a hazırlanan hekim adaylarına yönelik eğitim içeriğidir; klinik kararlarınızda güncel kılavuzları ve uzman görüşünü esas alın.